Boală ocluzivă arterială acută periferică - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Vasculară

Cea mai frecventă urgență angiologică. PAD acut este cauzat de ocluzia transversală embolică sau trombotică acută sau subacută a unui vas arterial. Dacă aportul colateral arterial este inadecvat, apare ischemie acută a membrelor, care poate avea efecte asupra organelor și care pun viața în pericol.

Apariție/epidemiologie

PAD acut are o incidență de aproximativ 7-14/100.000 de locuitori pe an. Proporția tuturor bolilor vasculare tratate în spital este de 10-16% (Dormandy și colab. 1999). Boala ocluzivă arterială periferică acută este asociată cu o morbiditate și mortalitate foarte mare, în ciuda diagnosticului și a terapiei inovatoare. În primele 30 de zile de la debutul ischemiei acute a piciorului, riscul de amputare este cuprins între 10% și 30%. Riscul de mortalitate în primele 30 de zile după evenimentul acut este de 15-30%. În Germania, aproximativ 2000 de pacienți mor în fiecare an din cauza consecințelor bolii ocluzive arteriale acute.

De asemenea, interesant

Procesul de îmbătrânire a pielii constă în esență din 2 procese: biologice sau endogene vechi.

Etiopatogenie

PAD acut este cauzat în principal de embolie (70-80%), mai rar de tromboză locală acută (20-30%). În 10% până la 15% din cazuri, nu este posibil să se diferențieze cauza ocluziei doar pe baza anamnezei și a examenului clinic. 80-90% din embolii arteriale au o cauză cardiacă; 10-20% din cazuri au o cauză extracardiacă.

aritmie absolută în fibrilația atrială (70%)
Valva inimii vitia
Infarct miocardic acut (5%)
Anevrismul peretelui cardiac
Endocardită
Tumori cardiace stângi
Mixomul atrial
înlocuirea valvelor cardiace protetice
cardiomiopatie dilatativă
embolie arterială paradoxală peste un foramen ovale deschis.

Anevrisme ale regiunii aortoiliace și femoro-poplitee
Embolie de colesterol
plăci arteriosclerotice
Sindromul de compresie
Embolism cateteric sau leziuni vasculare iatrogene
Tumori (carcinom bronșic, metastaze pulmonare, angiosarcom)
corp strain

Trombozele arteriale acute apar de obicei într-o cale vasculară deteriorată (de exemplu, în arterioscleroză); Mai mult, disecțiile, traumatismele, vasculita, leziunile vasculare postoperatorii, sindroamele paraneoplazice și medicamentele pot fi cauza unei tromboze arteriale acute. Degenerescența chistică adventitică, flegmasia coerulea dolens sau hipercoagulopatia sunt cauze rare de tromboză arterială acută (neembolică).

localizare

Extremitatea inferioară> decât extremitatea superioară. În 85% din cazuri, un singur membru este afectat. Artera femurală cu ocluzie simultană a 2 sau 3 artere inferioare a piciorului este afectată cel mai frecvent; Urmează și ocluziile arterei iliace (aproximativ 13%) și ale arterei poplitee (12,5%).

Tablou clinic

Extinderea simptomelor ocluziei acute a arterei depinde de tipul, localizarea și posibila colateralizare a acesteia. Mecanismele de compensare prin intermediul unui sistem colateral preexistent lipsesc de obicei în cazul ocluziei complete a arterei embolice, astfel încât simptomele clinice tipice (6x "P" conform lui Pratt) până la ischemia critică a membrelor apar aici. În cazul unei ocluzii trombotice acute pe baza unei boli ocluzive arteriale periferice preexistente, simptomele se dezvoltă de obicei mai lent și mai puțin grav din cauza vaselor colaterale deja formate.
Sindrom de ischemie complet conform Pratt (6xp):

Durere bruscă, violentă, ca un gen
Pulsessessness (pulsulessnes)
Paloare (paloare paloare)
Tulburări emoționale (parestezie)
Incapacitatea de a trece de la o lățime de aproximativ o mână sub blocare (paralizie)
Șoc (prosternare)

Cele 3 simptome „durere bruscă, lipsă de puls, paloare” sunt cele mai fiabile simptome clinice.

Un sindrom de ischemie incomplet se găsește adesea în PAOD acut de origine trombotică. Clinic, paloarea și pierderea pulsului distal de ocluzia arterială sunt primele simptome ale ocluziei arteriale acute. Extremitatea afectată adesea se răcește doar cu un decalaj de timp. Decolorarea albastră a extremității ischemice indică o încetare a fluxului sanguin în patul de flux capilar cu cianoză de epuizare și indică ischemie severă a extremității. Dacă sensibilitatea și abilitățile motorii sunt, de asemenea, perturbate, atunci există ischemie completă cu o pierdere iminentă a extremităților. Cu ocluzia arterei aortice sau pelvine, este posibilă dezvoltarea simptomelor șocului.

Complicarea reperfuziei târzii (> 6h): Torniquet sau sindromul sindromului de reperfuzie (edem muscular cu mioglobinemie sau mioglobinurie, acidoză cu hiperkaliemie, pierderea volumului și insuficiență renală acută în cazul rinichiului zdrobit și coagulopatie de consum).

Rutherford și colab. a definit o stadializare diagnostic și terapeutică de pionierat a PAD acut (vezi tabelul).

diagnostic

Un diagnostic rapid prin anamneză exactă și examen clinic cu diagnostic imagistic este de o importanță pronostică decisivă. Imediat după diagnosticare, trebuie inițiate măsuri pentru restabilirea circulației arteriale perturbate.

Pacientul cu ischemie acută a membrelor este considerat un pacient de urgență și cu risc ridicat.

Gradul de afectare a organelor depinde de toleranța la ischemie a țesuturilor respective și se ridică la 12, 6 la 8, respectiv pentru piele, mușchi și țesut nervos. 2 până la 4 ore.
Întrebările despre momentul apariției durerii membrelor și a bolilor preexistente oferă informații despre vârstă și cauza ocluziei arteriale.

O apariție bruscă a simptomelor fără antecedente de claudicație intermitentă cunoscută anterior sugerează o embolie. Pacienții cu PAD acută embolică raportează de obicei aritmii cardiace, boli coronariene sau un anevrism aortic.

Dacă există claudicație intermitentă preexistentă sau dacă sunt prezenți factori de risc de ateroscleroză, ocluzia trombotică arterială este probabilă.

PAD acut se poate dezvolta (în cazuri rare) ca sindrom paraneoplazic.

Diagnosticul aparatului: Deoarece prognosticul PAD acut depinde de cel mai scurt interval de timp posibil între apariția simptomelor și apariția măsurilor terapeutice, în diagnosticarea aparatelor ar trebui utilizate numai metode de examinare selectate, semnificative și care economisesc timp. Condiția preliminară pentru gestionarea optimă a ischemiei acute a membrelor este, prin urmare, recunoașterea situației de urgență de către primul medic curant și internarea imediată într-o clinică care are proceduri de diagnostic și terapeutice adecvate.

Sunt proceduri neinvazive bazate pe aparate care necesită puțin timp

măsurarea presiunii Doppler,
cw sonografie Doppler și
sonografie duplex codificată prin culori.

Criteriile metodelor Doppler sunt semnalele sonore sau inaudibile asupra ocluziei arteriale sau a venelor.

În cooperarea interdisciplinară între angiologi, radiologi și chirurgi vasculari, strategiile terapeutice speciale ar trebui coordonate și inițiate rapid și prompt. Măsurile terapeutice speciale depind de geneza ocluziei arteriale acute și de prezența ischemiei complete sau incomplete (stadializarea conform Rutherford).
În stadiul I al PAD acut (conform lui Rutherford) după inițierea măsurilor terapeutice generale și a anticoagulării, măsurile speciale de deschidere a lumenului au loc în ziua următoare evenimentului acut.
În etapele II și III Potrivit lui Rutherford, toate măsurile de diagnostic și terapeutice trebuie luate imediat în caz de urgență.

Informați chirurgul vascular, lăsați pacientul să fie sobru
Extremitățile inferioare (presiune de perfuzie crescută)
Păstrați extremitățile căptușite (vată)
Fără aplicații la rece sau la căldură; nici o presiune.
Terapia durerii, analgezice IV (opioduri); nu injectați intramuscular pentru a nu periclita o posibilă terapie de liză
Anticoagulare intravenoasă imediată cu 10.000 UI de heparină nefracționată (prevenirea formării ulterioare a emboliei sau a trombului)

Procedura de revascularizare
Embolectomie, trombectomie (cu un cateter Forgarty), endarterectomie trombică și sisteme de bypass.

Terapia chirurgicală de urgență este, în general, indicată dacă există un sindrom de ischemie completă cu ocluzii acute ale arterelor mari la extremitățile proximale ale inghinei sau cotului. Ocluziile arteriale distale de ligamentul inghinal sunt potrivite pentru o abordare combinată utilizând proceduri de cateter și liză locală. În PAD acut cu sindrom de ischemie incompletă, pot fi luate în considerare metode de tratament combinate, cum ar fi terapia de liză locală susținută de cateter.

Tromboembolectomie mecanică endoluminală
Terapia endoluminală pentru ischemia acută a membrelor cuprinde mai multe tehnici care pot fi utilizate singure sau în combinație cu terapia fibrinolitică locală. Inițial, materialul tromboembolic ocluziv este zdrobit și îndepărtat. Metodele eficiente recunoscute de trombectomie mecanică sunt
• Tromboembolectomie prin aspirare percutanată,
• sisteme de cateter de fragmentare mecanică,
• sisteme de cateter hidrodinamic.
Ocluziile acute ale arterelor pelvine și bifurcația arterei femurale nu sunt adecvate pentru procedurile de tromboembolectomie mecanică asistată de cateter. Mai degrabă, ar trebui abordate chirurgical. În schimb, ocluziile arterei infrainguinale cu sindrom de ischemie acută și scurgere periferică angiografică slabă („scurgere”) sunt o indicație pentru procedurile de trombectomie endovasculară.

Curs/prognostic

Este important să identificați și să eliminați sursa emboliei. Se elimină factorii de risc ai arteriosclerozei. În cazul emboliilor recurente, este indicată o anticoagulare orală pe termen lung sau pe tot parcursul vieții cu antagoniști ai vitaminei K. Anticoagularea orală este, de asemenea, recomandată după crearea unui bypass care se extinde dincolo de genunchi. Administrarea pe termen lung a inhibitorilor de agregare a trombocitelor este indicată:

după trombectomie
după endarterectomia trombului
în arterioscleroza generalizată