Boli hepatice legate de alcool noi linii directoare europene de management - Revizuire
rezumat
Introducere
Consumul excesiv și regulat de alcool este asociat cu dezvoltarea leziunilor hepatice care se manifestă histologic ca boală hepatică grasă și apariția inconsistentă a leziunilor alcoolice de steatohepatită cărora progresia progresivă a fibrozei hepatice este atribuită cirozei. Aceste leziuni pot exista de la sine, dar sunt adesea combinate, cum ar fi asocierea steatohepatitei și cirozei. Etiologia alcoolului este principala cauză a cirozei la nivel mondial. În ceea ce privește sănătatea publică, consumul excesiv de alcool este responsabil de 3,3 milioane de decese/an, ceea ce corespunde cu 6% din totalul mortalității, cu o majoritate de bărbați conform datelor OMS. 1 Europa este continentul cu cel mai mare consum mediu de alcool, cu 10,9 litri de alcool pur pe an pe cap de locuitor, comparativ cu o medie globală de 6,2 litri de alcool pur/an pe cap de locuitor, cu o corelație între consum și consecințele asupra sănătății.
Mortalitatea legată de alcool se datorează în principal bolilor cardiovasculare, traumatismelor, afectării gastro-intestinale (în special ciroză) și cancerului. În Europa, mai mult de 41% din mortalitatea cauzată de bolile hepatice este atribuită alcoolului. Pentru Europa, în 2003, costurile legate de consecințele consumului de alcool au fost estimate la 125 miliarde de euro pe an. 2
Din perspectiva strategiei de prevenire, este interesant de văzut că în Columbia Britanică, Canada, implementarea unei legi cu privire la prețul minim pentru o unitate de alcool a arătat o scădere cu 32% a mortalității legate de alcool la un an de la inițiere. Acest lucru subliniază rolul major al restricției de acces la alcool și influența prețului în gestionarea expoziției. 3
Când și cum să suspectați boala hepatică legată de alcool ?
Este important să identificați consumul riscant de alcool cât mai devreme posibil, deoarece încurajarea și obținerea abstinenței îmbunătățesc prognosticul și afectarea ficatului indiferent de stadiul bolii hepatice. De fapt, screeningul de către orice clinician pentru consumul riscant de alcool (> 20 g/zi pentru femei și> 30 g/zi pentru bărbați) este recomandat oricărei persoane cu vârsta> 18 ani. 4 Aceste praguri rămân însă dezbătute; o meta-analiză amplă arată un risc crescut de a dezvolta ciroză din consumul de 12 g de alcool/zi. 5 Prin urmare, un consens local propune următoarele limite pentru consumul de alcool:
pentru femei: între 7 și 10 băuturi standard pe săptămână
Pentru bărbați: între 14 și 18 băuturi standard pe săptămână
Pentru toți: maximum 4 băuturi pe ocazie și cel puțin o zi fără alcool în săptămână.
Cu toate acestea, experții subliniază că aceste praguri de siguranță necesită o adaptare personalizată la situația fiecărui individ. 6.7
Este încurajată utilizarea scorului AUDIT, precum și căutarea patologiilor psihiatrice asociate sau a altor dependențe, frecvente în timpul abuzului de alcool și care ar fi accesibilă tratamentului. În cele din urmă, identificarea unei boli hepatice legate de alcool într-un stadiu incipient îmbunătățește managementul și permite o reversibilitate mai accentuată a leziunilor decât într-un stadiu de ciroză decompensată. Un studiu englez a demonstrat fezabilitatea screeningului oricărui pacient internat în camera de urgență, permițând identificarea subiecților cu risc și trimiterea la o consultație de specialitate. 8
Din punct de vedere clinic, semne precum mărirea glandei parotide, pierderea mușchilor, subnutriția, contractura lui Dupuytren, ginecomastia, numeroase angioame stelate, polineuropatia periferică sau cardiomiopatia ar trebui să sugereze utilizarea abuzivă a alcoolului.
Instrumentele de diagnostic utilizate de obicei de către clinician pentru confirmarea bolii alcoolice ale ficatului includ teste hepatice (HT) și evaluarea aspectului ficatului prin imagistică, cel mai adesea prin ultrasunete abdominale. TH-urile sunt ușor de obținut, ieftine și utilizate în mod obișnuit. Interpretarea lor este totuși limitată de lipsa de sensibilitate pentru leziunile hepatice necrotico-inflamatorii (transaminazele pot fi normale sau doar scăzute (> 5 x norma) în hepatita alcoolică) sau pentru evaluarea fibrozei puțin avansate (tabelul 1). Prin urmare, este important să o combinați cu o metodă neinvazivă de fibroză, cum ar fi măsurarea elastometriei de către Fibroscan, de exemplu, pentru a ajuta la selectarea persoanelor la care sunt indicate investigații suplimentare (consultații de specialitate, biopsie hepatică). Există, de asemenea, teste de sânge, cum ar fi acidul hialuronic sau FibroTest, pentru a evalua prezența fibrozei hepatice.
Efectuarea diagnosticului testelor hepatice pentru depistarea bolilor hepatice legate de alcool
În plus, suspiciunea de afectare hepatică legată de alcool ar trebui investigată pentru cofactorii asociați (găsiți în 20% din cazuri) care pot participa la progresia bolii (figura 1). Astfel, ar trebui luată în considerare o evaluare complementară în căutarea hepatitei B, C și HIV, a sindromului metabolic, a hepatitei autoimune, a supraîncărcării de fier, a deficitului de alfa-1-antitripsină și, eventual, a bolii Wilson.
Progresia bolii hepatice legate de alcool
Biopsia hepatică este utilă pentru a stabili un diagnostic clar al bolii alcoolice hepatice, pentru a determina cu precizie stadiul și amploarea fibrozei, pentru a ajuta la prognostic și pentru a stabili prezența și rolul unei alte etiologii a bolii. Confruntat cu suspiciunea de steatohepatită la un băutor excesiv, purtător de modificări metabolice (diabet, obezitate, hiperlipidemie), prezența anumitor modificări și intensitatea leziunilor pot indica o etiologie alcoolică mai degrabă decât nonalcoolică de tip NASH. Când se suspectează hepatită alcoolică severă, se recomandă cu tărie biopsia hepatică și poate ghida clinicianul în indicația terapiei cu corticosteroizi care, prescrisă greșit, poate afecta prognosticul.
Hepatita alcoolică
Hepatita alcoolică (HA) este un sindrom caracterizat prin apariția recentă (săptămâni) a icterului cel mai adesea asociată cu semne de decompensare hepatică (ascită, coagulopatie, encefalopatie) la un pacient cu consum ridicat de alcool (> 80 g/zi). Din punct de vedere biologic, există hiperbilirubinemie, coagulopatie, creștere modestă a transaminazelor (9
Când se suspectează hepatită alcoolică severă, se recomandă cu tărie o biopsie hepatică transjugulară pentru a determina existența leziunilor steatohepatitei. Diagnosticarea hepatitei alcoolice numai pe baza dovezilor clinice și biologice expune riscul diagnosticului greșit care poate ajunge la 30%, chiar și în centrele expert. 10