Boli rare (2) Uită-te atent și „gândește-te la asta”
Zylka-Menhorn, Vera
Bolile de depozitare lizozomale sunt adesea trecute cu vederea, interpretate greșit sau recunoscute prea târziu în viața de zi cu zi a copiilor. Oportunitățile de terapie sunt irosite. Cazurile suspecte trebuie trimise la un centru de metabolizare în timp util
Bolile de stocare lizozomală (LSD), cum ar fi boala Fabry, boala Gaucher și boala Hunter, sunt boli rare (SE) cu o incidență de 1: 7.500. Acestea sunt boli sistemice cu o largă, adesea nespecifică și, prin urmare, dificil de clasificat o varietate de simptome. „Bolile metabolice congenitale se pot manifesta la orice vârstă, prima manifestare fiind observată în peste 50% din cazuri în primul an de viață”, a raportat prof. Dr. med. Julia Hennermann, șefa spitalului de copii Villa Metabolica din Mainz, la conferința Societății germane de medicină pentru copii și adolescenți (DGKJ) din Hamburg.
Potrivit lui Hennermann, cazul unui băiat de 15 ani arată clar cât de important este să aruncăm o privire mai atentă asupra cazurilor neclare. Băiețelul a primit terapie cu hormoni de creștere de la vârsta de patru ani, a mers la liceu cu note bune și a făcut sport de trei ori pe săptămână. S-a plâns de dureri recurente la nivelul extremităților inferioare, precum și de modificări roșiatice asemănătoare punctelor la ambii genunchi (angiokeratoame). Examenul de laborator și cel clinic nu au prezentat anomalii. O inspecție atentă a feței a relevat modificări roșiatice asemănătoare punctelor (angiokeratoame) pe marginea buzelor. Examinările ulterioare au relevat o ușoară proteinurie. Radiografia toracică și sonografia abdominală au fost normale.
Simptomele clasice sunt absente
În acest caz, modificările punctiforme, roșiatice ale pielii au dus la diagnostic, a raportat Hennermann. La copiii cu boala Fabry s-au observat inițial angiokeratoame (aproximativ 80%), acropartestezii (aproximativ 80%), căldură și intoleranță la frig și hipohidroză. Tulburarea metabolică este moștenită cromozomial X. Atât băieții, cât și fetele sunt afectate clinic. Mutațiile genei GLA sunt moștenite, ceea ce duce la faptul că enzima α-galactozidază nu este disponibilă sau doar în cantități insuficiente pentru descompunerea lizozomală a globotriaozilceramidei (Gb3), astfel încât Gb3 se acumulează în celule. Acest lucru duce la tulburări progresive ale funcției celulare și la o boală multi-organică. Copiii suferă adesea de atacuri de durere neuropatică și de afecțiuni gastro-intestinale. Cu toate acestea: nu există simptome clasice, pacienții sunt adesea mono- sau oligosimptomatici.
Pentru a confirma diagnosticul, este necesar să verificați la băieți dacă activitatea α-galactozidazei este scăzută. În principiu, la pacientele de sex feminin este necesară o examinare genetică moleculară. Dovezi specifice ale opacității corneei (corneea verticilată) este o indicație suplimentară a prezenței bolii Fabry. Progresia poate fi încetinită cu terapia de substituție enzimatică (agalsidază alfa).
În al doilea caz, Hennermann a prezentat o fetiță de 10 ani din Kosovo care suferea de dureri severe și umflături ale piciorului inferior drept de 5 săptămâni. Fata era lipsită de febră și avea sângerări nazale ocazionale. Un ficat mărit a fost observat pentru prima dată cu 6 luni mai devreme. Trombocitopenia și leucopenia au fost observate în laborator, Hb a fost ușor redus.
Sonografia piciorului inferior și a abdomenului a indicat un infarct osos și hepatosplenomegalie: copilul are boala Gaucher, cea mai frecventă dintre cele 50 de boli de depozitare lizozomală. Pentru a confirma diagnosticul, Hennermann recomandă măsurarea activității chitotriosidazei și a activității beta-glucocerebrosidazei în sânge.
Mutațiile genei GBA, care sunt moștenite ca trăsătură autosomală recesivă, sunt responsabile pentru spectrul larg de simptome din boala Gaucher. Mutațiile genice duc la o deficiență a enzimei beta-glucocerebrosidază, astfel încât glucocerebrozidul nu este defalcat, ci se acumulează în macrofage. Macrofagele caracteristice încărcate cu glucocerebrosid se mai numesc și celule Gaucher.
Ele pot fi de obicei găsite în splină, ficat și măduvă osoasă și, ocazional, în plămâni. „Aceste organe sunt, prin urmare, și siturile clinice de predilecție pentru boala Gaucher”, spune Hennermann. Simptomele tipice care pot indica boala sunt splenomegalie, hepatomegalie, afecțiuni osoase (de exemplu necroză osoasă), trombocitopenie și/sau anemie.
„Diagnosticul vizual și gândirea la o boală de stocare lizozomală” este, de asemenea, de importanță în PD Dr. Nicole Muschol, Clinica Universitară pentru Copii din Hamburg-Eppendorf, a prezentat cazul: După o sarcină discretă și o istorie familială discretă, s-a născut un copil relativ greu și mare. „3 săptămâni mai târziu, mama a raportat că nou-născutul respira anormal”, a explicat Muschol. A urmat bronșită recurentă, urmată de pneumonie la vârsta de 3 luni, urmată de apnee obstructive.
O adenotomie planificată în luna a 11-a de viață a eșuat inițial din cauza unei limbi prea mari, dar a fost apoi efectuată într-o altă clinică la 12 luni. Ceea ce a izbit și băiatul a fost trăsăturile sale grosolane și capul său mare. „Era încă prea mare și greu cu un cap prea mare”, a raportat Muschol. Abdomenul era bombat și era vizibilă o mică hernie ombilicală. Nu a existat splenomegalie, ci hepatomegalie. Deosebit de vizibile au fost restricțiile privind mobilitatea articulațiilor și o întârziere în dezvoltarea limbajului.
Glicozaminoglicanii în urină
Pe baza acestor simptome, diagnosticul bolii Hunter (mucopolizaharidoză tip II, MPS) a fost pus la 21 luni. „Constatările tipice sunt dismorfismul, hepatomegalia și contracturile articulare, precum și lipsa opacității corneei în comparație cu alte boli ale MPS”, spune Muschol. Diagnosticul de laborator, activitatea enzimatică a iduronatului-2-sulfatazei a fost sub limita de detecție, concentrația glicozaminoglicanilor în urină a fost mult crescută. Examenul genetic molecular a confirmat diagnosticul.
Boala Hunter este, de asemenea, moștenită într-un mod legat de X. Mutațiile genei IDS înseamnă că enzima iduronat-2-sulfatază (I2S) nu este produsă sau este produsă în cantități insuficiente. Deoarece I2S este în mare parte responsabilă pentru defalcarea glicozaminoglicanilor (GAG), acestea se acumulează în celule, ceea ce duce la disfuncție celulară. Odată cu creșterea concentrației GAG, apar limitări funcționale ale organelor respiratorii, ale sistemului cardiovascular, ale SNC și ale scheletului. „Se face o distincție între două forme de progresie: neuropatice și non-neuropatice”, a spus Muschol. Prognosticul bolii depinde de aceasta.
Semnele tipice ale bolii Hunter la copii mici sunt hernii ombilicale sau inghinale, infecții ORL frecvente, trăsături faciale mărite, hepatosplenomegalie și rigiditate articulară. După dezvoltarea inițial normală, forma neuropatică este asociată cu tulburări de dezvoltare, regresie și demență.
Terapeutic, idursulfaza este o terapie eficientă de înlocuire a enzimelor care încetinește evoluția progresivă a bolii. Cu cât terapia începe mai devreme, cu atât este mai mare succesul terapiei. Prin urmare, medicii pediatri ar trebui să se gândească la boala Hunter la sugari și copii cu infecții recurente ale căilor respiratorii superioare, hernii ombilicale și/sau inghinale și displazie de șold. În caz de îndoială, cazurile suspecte ar trebui trimise la un centru metabolic pentru clarificări suplimentare ”, a spus Muschol.