Brahiterapie și radiații intraoperatorii IORT în cancerul de sân

Pentru cancerul de sân cu risc scăzut de recidivă, este suficientă brahiterapia sau radiația intraoperatorie IORT cu radiație parțială a sânului.

Pentru o lungă perioadă de timp, iradierea întregului sân a fost standardul timp de câteva săptămâni după operațiile de conservare a sânilor. Cu toate acestea, conform ultimelor rezultate ale studiului, acest lucru nu este întotdeauna necesar la pacienții cu un risc scăzut de recidivă. Acestea ar putea beneficia de radiații mamare parțiale - brahiterapie sau IORT (radiații intraoperatorii) - ca alternative echivalente.

Deoarece brahiterapia și IORT oferă mai mult confort în tratament și protecție a țesuturilor sănătoase. „Ar trebui să informăm pacienții cu risc scăzut de recidivă cu privire la situația studiului și să le oferim opțională radiații mamare parțiale”, explică prof. Dr. med. Wilfried Budach, Düsseldorf, președintele Societății germane pentru oncologie radiațională (DEGRO).

Radioterapie (iradiere a sânului integral, brahiterapie sau IORT) după o intervenție chirurgicală pentru cancerul de sân

Majoritatea pacienților primesc aproape întotdeauna radioterapie după o intervenție chirurgicală de conservare a sânului. În principiu, peste 90% din recidivele locale (recidive) apar în zona fostului pat tumoral. În consecință, acestea apar rar într-o regiune diferită a aceluiași sân. De aceea, chirurgii astăzi încearcă, ori de câte ori este posibil, să trateze conservarea sânilor („sănătoși”).

Spre deosebire de îndepărtarea completă a glandei mamare (mastectomie, ablatio), care de obicei nu este urmată de radiații, după o intervenție chirurgicală de conservare a sânilor, radiația mamară întreagă („radioterapie cu fascicul extern”) cu o creștere a dozei (creștere) în fosta zonă tumorală face parte din terapia standard. Această abordare a îmbunătățit semnificativ rata de recurență locală și supraviețuirea generală. De regulă, la câteva săptămâni după operație, radiațiile externe (din exterior prin piele) au loc în mai multe ședințe de terapie (fracționate) pe o perioadă de aproximativ 3 până la 6 săptămâni.

Schimbarea paradigmei ilustrată în noile linii directoare din 2018

Până acum câțiva ani, iradierea întregului sân rămas și a peretelui toracic adiacent era considerată obligatorie. Odată cu revizuirea ghidului S3 [1] în 2018, a fost inițiată o schimbare de paradigmă, deoarece studiile recente au dat numeroase indicații că abaterile în sensul unei terapii individualizate nu numai că pot fi justificate, ci și benefice pentru pacienți.

Ghidul actual afirmă acum: „Iradierea parțială a sânilor singură (ca alternativă la re-iradierea întregului sân) poate fi efectuată la pacienții cu un risc redus de recurență”. și reduce efectele secundare. Opțiuni pentru astfel de radioterapie țintită

Brahiterapie,
radiații intraoperatorii ale patului tumoral (IORT),
iradiere intraoperatorie a patului tumoral cu electroni (IOERT) și
(4) iradiere parțială percutană a sânilor.

Brahiterapia și IORT nu provoacă un risc mai mare de recidivă

Noi studii arată acum că aceste „forme mai blânde” de radioterapie nu sunt asociate cu un risc mai mare de recidivă:

Strnad și colab. [2] că rata de recurență locală la pacienții cu cancer mamar precoce (stadiul 0, I și II a) după o intervenție chirurgicală de conservare a sânilor cu radiație parțială accelerată a sânului cu brahiterapie nu este inferioară radiației mamare întregi.

Studiul TARGIT-A [3] a constatat că la pacienții cu cancer mamar precoce, radiația intraoperatorie imediată cu doză unică (IORT) poate reprezenta o alternativă adaptată la risc - echivalentă cu radiația postoperatorie a sânului integral. Cu radioterapia intraoperatorie (IORT), creșterea radiației se aplică direct pe zona tumorii la sfârșitul operației („saturație intraoperatorie a patului tumoral” cu o durată de aproximativ 30 de minute).

„Acest lucru scurtează timpul de radiație postoperator și are avantajele preciziei optime a patului tumoral original; În plus, nu există întârziere, d. H. Celulele tumorale rămase nu pot crește din nou, în primul rând ”, explică prof. Dr. med. Frederik Wenz, director al clinicii de radioterapie și oncologie a radiațiilor și director medical al Centrului Medical al Universității din Mannheim.

Radiația intraoperatorie a patului tumoral cu electroni (IOERT)

Așa-numita iradiere intraoperatorie de electroni a patului tumoral (IOERT) a dat de asemenea rezultate bune. Această terapie diferă de IORT în ceea ce privește tipul și sursa de radiații. Spre deosebire de IORT, fotonii nu sunt folosiți, ci electroni care nu pătrund la fel de adânc. Acest lucru protejează țesutul din spatele patului tumoral. Studiul Veronesi și colab. [4] a arătat că, dacă pacienții au fost selectați în mod adecvat, s-a observat o rată de recidivă ușor mai mare comparativ cu radioterapia convențională, dar supraviețuirea a fost aceeași.

Iradierea parțială percutană a sânilor

Iradierea parțială percutană a sânului, în care se folosește aceeași tehnică ca și în iradierea convențională a sânului integral, dar numai zona tumorii și nu întregul sân, nu a fost inferioară în studiile la pacienții cu risc scăzut [5, 6].

Dar pentru care pacienții prezintă un risc scăzut de recidivă și sunt potriviți pentru aceste proceduri?

Riscul de recidivă este determinat pe baza diferiților factori de risc. Factori precum vârsta pacientului mai tânăr, stadiul tumorii avansate, agresivitatea tumorii (tipul celulei și alte proprietăți tisulare) sau implicarea ganglionilor limfatici sunt asociate cu un risc mai mare.

„Dacă există puțini factori de risc pentru recidivă, poate fi oferită singură iradiere parțială a sânilor. Ar trebui să informăm pacienții cu risc scăzut de recidivă despre situația studiului și să le oferim iradiere parțială a sânilor ca opțiune pentru a-i trata în conformitate cu liniile directoare ”, explică prof. Dr. med. Wilfried Budach, Düsseldorf, președintele Societății germane pentru oncologie radiațională (DEGRO).

[1] Orientare S3 interdisciplinară pentru depistarea precoce, diagnosticarea, terapia și îngrijirea ulterioară a cancerului de sân. Versiunea lungă 4.1 - septembrie 2018; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf

[3] Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M și colab. TARGIT ‘grupul de judecători. Radioterapia intraoperatorie vizată adaptată la risc versus radioterapia de sân integral pentru cancerul de sân. Rezultate pe 5 ani pentru controlul local și supraviețuirea generală din studiul randomizat TARGIT-A. Lancet 2014; 383 (9917): 603-13

[4] Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P și colab. Radioterapie intraoperatorie versus radioterapie externă pentru cancerul mamar precoce (ELIOT). Un studiu randomizat de echivalență controlată. Lancet Oncol 2013; 14: 1269-1277

[5] Coles CE, Griffin CL, Kirby AM și colab. Radioterapie parțială a sânului după o intervenție chirurgicală de conservare a sânilor la pacienții cu cancer mamar precoce (studiu UK IMPORT LOW). Rezultate pe 5 ani dintr-un studiu multicentric, randomizat, controlat, de fază 3, de non-inferioritate. The Lancet 2017; 390: 1048-1060.

[6] Livi L, Meattini I, Marrazzo L și colab. Iradierea parțială accelerată a sânului utilizând radioterapie cu intensitate-modulată versus iradiere a sânului integral. Analiza supraviețuirii pe 5 ani a unui studiu controlat randomizat de fază 3. Eur J Cancer 2015; 51: 451-463