Când psoriazisul atacă articulațiile

Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.

Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.

"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.

Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 15/2016
Când psoriazisul .

psoriazis

Un arsenal mare de medicamente inhibă procesele inflamatorii

Aproximativ la fiecare al cincilea pacient cu psoriazis suferă de simptome ale pielii și ale articulațiilor. 80 la sută dintre cei afectați prezintă modificări ale pielii de-a lungul multor ani înainte de dezvoltarea artritei psoriazice. Cu toate acestea, se poate dezvolta și înainte sau fără simptome psoriazice ale pielii (10% fiecare). Simptomele PsA se manifestă prin durere, revărsări articulare, roșeață și umflături peste articulație, rigiditate matinală, pierderea funcției și deformarea articulațiilor. Focusul primei apariții este între 35 și 45 de ani [1].

Manifestări multiple ale PsA

O caracteristică specială a PsA este spectrul său clinic eterogen, care variază de la implicarea articulațiilor periferice și a coloanei vertebrale la manifestări extraarticulare precum entezita (inflamația tendoanelor) și uveita (inflamația pielii medii a ochiului).

Dactilita, o umflare cunoscută sub numele de „deget de cârnați” sau „deget de la picior de cârnați”, se dezvoltă adesea. Spre deosebire de artrita reumatoidă (RA), plângerile articulare apar de obicei asimetric (numai în stânga sau numai în dreapta). Caracteristic este o „infestare în fascicul”, i. H. că articulațiile de bază, mijlocii și finale ale unui deget sau de la un deget de la picior sunt afectate. În cel mai rău caz, deformarea articulațiilor și procesele de remodelare a oaselor pot apărea în cursul bolii [1].

Potrivit lui Moll și Wright, se pot distinge cinci subtipuri de psA [2]:

oligoartrita asimetrică (aproximativ 70%),
poliartrită simetrică (20%),
artrita interfalangiană distală (afectarea articulațiilor degetelor și de la picioare; 5-10%),
mutilarea artritei (cu afectarea severă a articulațiilor; 5%),
spondilita anchilozantă cu sau fără afectarea articulației periferice (5-40%).

Cu toate acestea, spondilita anchilozantă este în general considerată ca o boală independentă (vezi Tabelul 1). Diferitele forme ale PsA pot apărea una după alta sau în paralel. Prin urmare, modelul inițial de infestare nu permite, de obicei, nici o predicție pentru evoluția ulterioară a bolii.

Fig. 2: Eritem pe cotul afectat.

Cauzele bolii: TNF-α și interleukine

Factorul alfa de necroză tumorală (TNF-α) și alte citokine (în special interleukinele) joacă un rol cheie în declanșarea erupțiilor cutanate și articulare. Producția excesivă de citokine promovează mecanisme inflamatorii, care contribuie decisiv la manifestarea clinică a psoriazisului.

TNF-α duce, de asemenea, la o formare crescută a osteoclastelor și la migrarea acestora în articulațiile afectate, unde pot apărea modificări osoase erozive și distrugerea cartilajului [1].

diagnostic

În practică, diagnosticul de psA este adesea întârziat. B. dacă sunt afectate numai zone minime de piele pe buric, în spatele urechii sau în faldul fesier, în același timp cu dureri articulare severe. Cu toate acestea, deoarece majoritatea pacienților prezintă inițial simptome tipice ale pielii, dermatologul ar trebui să acorde o atenție deosebită problemelor articulare. De asemenea, ar trebui să aruncați o privire asupra unghiilor, deoarece aproximativ 70% dintre pacienții cu PSA au psoriazis al unghiilor (Fig. 1) [3, 4]. Problema istoricului familial pozitiv și a tratamentului internat pentru psoriazis în ultimii cinci ani sunt alte criterii importante.

Fig. 1: Un psoriazis al unghiilor apare la aproximativ 70% dintre pacienții cu PSA.

Examenul clinic al articulațiilor ajută la diagnosticul diferențial (Tab. 1). Comparativ cu spondilita anchilozantă, PsA are adesea un atac inflamator segmentar, unilateral, pe coloana inferioară. Apariția simultană a eroziunii osoase și a proliferării în raze X este importantă pentru a o diferenția de RA. Folosind sonografia și imagistica prin rezonanță magnetică, inflamația articulațiilor și a țesuturilor moi poate fi, de asemenea, detectată într-un stadiu incipient.

Nu există markeri de laborator specifici psA. Parametrii inflamației (VSH, CRP) sunt doar ușor până la moderat crescuți, factorii reumatoizi fiind în mare parte negativi. Aproximativ zece până la 20 la sută dintre cei afectați au niveluri ridicate de acid uric în sânge, care nu sunt, totuși, o indicație clară a artritei psoriazice, dar indică mai des guta [1, 5].

Obiective de terapie

Tratamentul PsA se bazează de obicei pe o schemă pe mai multe niveluri. Începe cu un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS), urmat de agenți terapeutici de bază și în cele din urmă biologici. Trebuie remarcat faptul că mulți pacienți cu PSA suferă, de asemenea, de afectare pronunțată a pielii. Pentru terapie, ar trebui apoi selectate medicamente care pot ameliora atât simptomele articulare, cât și ale pielii. În plus, trebuie luate în considerare și alte manifestări extraarticulare și posibile comorbidități (de exemplu, sindromul metabolic, bolile cardiovasculare) [7]. Studiul TICOPA (Proces care compară controlul strict al artritei psoriazice timpurii) a arătat că o terapie care este adaptată în mod constant la activitatea bolii (principiul tratare-la-țintă) obține rezultate mai bune pe piele, articulații și oase decât terapia convențională [8].

Orientări EULAR

Pentru tratamentul PsA, în ultimii ani au fost introduse alte medicamente cu noi principii terapeutice. Prin urmare, grupurile de experți din EULAR (Liga Europeană împotriva Reumatismului) și GRAPPA (Grupul pentru Cercetare și Evaluare a Psoriazisului și Artritei Psoriatrice) și-au actualizat recomandările privind farmacoterapia. Chiar și după actualizarea din 2015, recomandările EULAR includ zece directive [7]:

1. - 2. AINS și glucocorticoizi

AINS (de exemplu, diclofenac 50-150 mg, ibuprofen 800-2400 mg, naproxen 500-750 mg) pot fi utilizate cu simptome musculoskeletale ușoare, luând în considerare riscurile cardiovasculare și gastrointestinale. Acestea asigură controlul durerii și o umflare a articulațiilor, dar nu au efect direct de modificare a bolii.

În plus, glucocorticoizii trebuie injectați numai în articulație (intraarticular, adică) în cea mai mică doză eficientă în forme mono- sau oligoarticulare sau în dactilită și entezită. Glucocorticoizii orali trebuie utilizați cu precauție din cauza posibilelor exacerbări ale pielii.

3. Terapie de bază (DMARD)

Medicamentele antireumatice modificatoare de boală (DMARD), cum ar fi metotrexatul, leflunomida sau sulfasalazina, trebuie utilizate într-un stadiu incipient dacă AINS nu pot reduce simptomele sau dacă există procese inflamatorii active sau factori prognostici slabi. Cu toate acestea, DMARD nu sunt eficiente în entezită și nu sunt recomandate pentru afectarea scheletului axilar. În plus, niciunul dintre preparate nu a putut fi demonstrat că oprește deteriorarea structurală a osului în PsA.

Metotrexat (MTX, Metex ®, Lantarel ®) este încă prima alegere în cazul afectării relevante a pielii, chiar dacă studiul efectelor articulare este mai puțin convingător. Doza depinde, în general, de toleranța și eficacitatea individuală, precum și de severitatea tabloului clinic. Doza inițială recomandată este de 7,5 mg (subcutanat sau oral) o dată pe săptămână. Doza este crescută treptat până la maximum 30 mg.

Când se administrează MTX în farmacie, trebuie subliniat faptul că se administrează o dată pe săptămână. Pacientul nu trebuie să ia AINS sau să consume alcool în ziua aplicării. 24 până la 48 de ore mai târziu, se recomandă o înlocuire cu 5 mg acid folic.

Înainte de începerea terapiei și apoi la intervale regulate, sunt necesare controale (hemogramă, funcție respiratorie, hepatică și renală, mucoasă bucală și gât). În timpul terapiei și timp de până la șase luni de la sfârșitul tratamentului, femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze contracepție sigură.

Sulfasalazină (Azulfidine ® RA, Pleon ® RA) nu este aprobat pentru tratamentul cu PSA. Nu îmbunătățește simptomele pielii, dar a demonstrat eficacitate în mai multe studii privind artrita periferică, astfel încât poate fi recomandat pentru tratamentul formelor mai ușoare [1].

Doza este crescută încet de la 500 mg la 2 g/zi (maxim 3 g) timp de patru săptămâni, pentru a minimiza posibilele reacții adverse. Sulfasalazina poate fi administrată în timpul sarcinii și alăptării, dacă există o indicație strictă, dar este important să se asigure un aport adecvat de acid folic. Numărul complet de sânge și funcția ficatului și rinichilor trebuie monitorizate îndeaproape în timpul tratamentului.

Antagonistul pirimidinei Leflunomidă (Arava ®) funcționează bine pe articulații, dar are o eficiență limitată pe piele. Datorită efectelor secundare, o doză inițială ridicată de 100 mg/zi pe parcursul a trei zile nu mai este de obicei recomandată, ci se recomandă mai degrabă o doză continuă de 20 mg o dată pe zi.

În timpul și până la 48 de luni de la ultima doză, femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze contracepție adecvată. Tensiunea arterială, valorile funcției hepatice și hemograma diferențială trebuie verificate periodic.

Imunosupresorul Ciclosporină (Sandimmun Optoral ®) este aprobat pentru tratamentul psoriazisului vulgar sever, dar nu în mod expres pentru tratamentul PsA. Doza este de 2,5 (-5) mg/kg greutate corporală zilnic. Deși funcționează bine împotriva simptomelor pielii, ciclosporina arată doar o îmbunătățire moderată a disconfortului articular. În plus, utilizarea sa este limitată de numeroase efecte secundare și interacțiuni.

4. - 5. Biologice

Produsele biologice sunt eficiente pentru PSA periferică și axială, opresc, de asemenea, modificările structurale ale oaselor și îmbunătățesc, de asemenea, simptomele pielii. La pacienții cu artrită periferică, care nu răspund adecvat la un DMARD, trebuie efectuată o încercare de terapie cu un antagonist al TNF-α. Cu toate acestea, dacă există contraindicații pentru inhibitorii TNF-α, se poate utiliza un inhibitor al interleukinei (IL) 12/23 (ustekinumab) sau un inhibitor al IL-17A (secukinumab). Cinci antagoniști ai TNF-α sunt aprobați în prezent pentru tratamentul PsA în Germania.

Infliximab (Remicade ®) este un anticorp monoclonal himeric care leagă în mod specific TNF-a dizolvat și legat de receptor. Infliximab este singurul inhibitor TNF-α care se administrează sub formă de perfuzie intravenoasă. Medicul perfuzează doza de 5 mg pe kg de greutate corporală în săptămânile 0, 2 și 6 și la fiecare opt săptămâni după aceea.

La Adalimumab (Humira®) este un anticorp monoclonal TNF-a uman. Doza recomandată de 40 mg se injectează subcutanat la fiecare două săptămâni.

Proteina de fuziune Etanercept (Enbrel ®) este compus din două componente p75 ale receptorului TNF-a, care sunt cuplate la componenta Fc a unei imunoglobuline umane G1 (IgG1). Terapia inițială pentru psoriazisul în plăci este administrată sub formă de injecție subcutanată de 50 mg de două ori pe săptămână pe o perioadă de douăsprezece săptămâni. Doza de întreținere este de 50 mg pe săptămână (25 mg de două ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămână).

Anticorpul monoclonal TNF-a uman Golimumab (Simponi ®) a fost aprobat de Agenția Europeană a Medicamentului pentru tratamentul PsA, dar nu și pentru psoriazisul vulgar. Golimumab se injectează subcutanat (50 mg) o dată pe lună. La pacienții cu o greutate mai mare de 100 kg, doza poate fi crescută la 100 mg.

Certolizumab (Cimzia ®), un fragment de anticorp pegilat umanizat împotriva TNF-a, nu are parte Fc în contrast cu anticorpii convenționali. Stabilitatea suficientă este obținută prin două lanțuri de polietilenă legate. Doza inițială este de 400 mg (două injecții s.c. de câte 200 mg fiecare) în săptămânile 0, 2 și 4, urmată de o doză de întreținere de 200 mg la fiecare două săptămâni. Ori de câte ori este posibil, MTX trebuie administrat în continuare în timpul tratamentului cu certolizumab.

Contraindicațiile generale pentru antagoniștii TNF-α sunt bolile infecțioase acute sau cronice (în special tuberculoza), insuficiența cardiacă în etapele NYHA III și IV și sarcina și alăptarea.

Ustekinumab (Stelara ®) este un anticorp monoclonal uman care se leagă cu afinitate mare la două substanțe de semnalizare care sunt centrale în patogeneza psoriazisului, interleukinele 12 și 23. Doza de 45 mg se ia inițial în săptămânile 0 și 4, apoi la fiecare douăsprezece săptămâni injectat subcutanat. La pacienții cu o greutate mai mare de 100 kg, doza poate fi dublată la 90 mg.

Inhibitorul interleukinei 17A Secukinumab (Cosentyx ®) se injectează subcutanat în săptămânile 0, 1, 2 și 3, apoi o dată pe lună din a patra săptămână. Pentru pacienții cu psA și cu psoriazis în plăci simultan moderat până la sever sau pacienții care nu răspund adecvat la inhibitorii TNF-α, doza este de 300 mg (= 2 pixuri sau seringi), pentru toți ceilalți pacienți cu psA este de 150 mg.

6. Inhibitori PDE-4

Inhibitorul fosfodiesterazei 4 Apremilast este aprobat pentru tratamentul adulților cu psoriazis cronic moderat până la sever pentru care alte terapii sistemice sunt ineficiente, contraindicate sau nu sunt tolerate. Apremilast poate fi, de asemenea, utilizat pentru tratarea psA dacă terapia anterioară DMARD nu a avut succes. Doza inițială este de 10 mg (pe cale orală) o dată pe zi și este crescută treptat până la doza recomandată de 30 mg de două ori pe zi pe parcursul unei săptămâni.

Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să excludă sarcina înainte de a începe tratamentul și să utilizeze metode contraceptive fiabile în timpul tratamentului. Deoarece poate fi de așteptat scăderea în greutate în timpul tratamentului cu apremilast, persoanele care sunt deosebit de subponderale trebuie verificate în mod regulat. În caz contrar, noua abordare terapeutică elimină necesitatea verificării valorilor de laborator care sunt necesare pentru substanțele biologice și agenții terapeutici de bază, cum ar fi MTX și leflunomida.

7. - 10. Alte recomandări EULAR

În cazul entezitei sau afectării scheletului axial, inhibitorii TNF-α sau inhibitorii IL pot fi utilizați și ca terapie de primă linie dacă AINS nu sunt suficient de eficiente (7, 8).

Dacă unul biologic eșuează, tratamentul trebuie continuat cu altul biologic sau apremilast (9).

La adaptarea terapiei, bolile concomitente și siguranța tratamentului trebuie luate în considerare pe lângă activitatea bolii (10).

Recomandări GRAPPA pentru terapia psA

Recomandările GRAPPA pentru tratamentul PsA diferă de liniile directoare EULAR prin aceea că adoptă o abordare mai practică [9, 10]. Acestea includ ghiduri de tratament pentru toate manifestările PsA: pe lângă artrită, spondilită, entezită și dactilită, afectarea pielii și a unghiilor (vezi Tabelul 2). Mai mult, acestea oferă sprijin bazat pe dovezi pentru selectarea unui medicament adecvat.