Carcinom cu celule renale - simptome, diagnostic, terapie Lista Galbenă
Carcinomul cu celule renale este cea mai frecventă tumoare malignă a rinichiului. Apare din celulele tubulilor și apare de obicei dintr-un adenocarcinom. Șansele de supraviețuire sunt relativ bune dacă cancerul este diagnosticat și tratat într-un stadiu incipient. Bărbații sunt afectați de două ori mai des decât femeile.
Adenocarcinom renal, RCC, tumoare Grawitz, hipernefrom (învechit), cancer cu celule renale, carcinom renal
definiție
Carcinoamele cu celule renale reprezintă aproximativ 90% din toate bolile maligne ale rinichilor. În primele etape, acestea sunt foarte tratabile. Cauza exactă a acestui tip de tumoare nu este cunoscută. Cu toate acestea, factori de risc, cum ar fi fumatul, obezitatea și tensiunea arterială crescută, sunt considerați responsabili pentru o mare parte din tumori.
Carcinoamele cu celule renale se numără printre neoplasmele maligne la rinichi. Sunt cele mai frecvente tumori maligne ale rinichiului. Ele apar din celulele tubulilor și probabil apar dintr-un adenocarcinom. O distincție se face în principal între carcinomul cu celule renale cu celule clare, carcinomul cu celule renale cromofobe și cromofile (papilare). Primul este cel mai comun tip cu aproximativ 73% și provine din tubul proximal. Carcinomul cu celule renale cromofobe apare în tubul distal și tubul colector cortical și afectează aproximativ 5% din carcinoamele cu celule renale, cromofilul 12%. În plus, printre carcinoamele cu celule renale apar și tumori neuroendocrine, carcinoame cu celule renale neclasificate și carcinoame cu duct Bellini (carcinoame cu duct colectiv).
Epidemiologie
Carcinomul cu celule renale reprezintă mai mult de 90% din toate bolile maligne ale rinichiului. Acestea apar în principal la vârstnici, cu un vârf la 68 la bărbați și 71 la femei. Carcinomul cu celule renale reprezintă aproximativ 3,5% din toate diagnosticele noi de cancer la bărbați și 2,5% din toate diagnosticele noi la femei. Incidența (numărul de cazuri noi) în Germania în 2010 a fost de 14.520, din care 8.950 bărbați și 5.570 femei, iar tendința este în creștere. Cifrele mai recente nu sunt cunoscute. Prevalența pe 5 ani, bazată pe aceleași cifre de la Institutul Robert Koch, a fost de 33.600 pentru bărbați și 20.000 pentru femei în 2010. Dintre bărbați, 2,6% dintre toți pacienții cu carcinom cu celule renale mor, iar la femei 2,1%. Rata relativă de supraviețuire la 5 ani este de 75% pentru bărbați și 77% pentru femei. Majoritatea tumorilor sunt depistate devreme.
cauzele
Cauza carcinomului cu celule renale nu este încă înțeleasă. Se știe că în tipul de celule limpezi, cromozomul 3 din celulele afectate a fost fie parțial, fie complet pierdut. La tipul cromofob au fost observate pierderi cromozomiale de -1, -2, -6, -10, -13, -17 și -21. Tipul cromofil, papilar are de obicei o trisomie pe cromozomul 7 și o tetrasomie pe cromozomul 17.
Există mai mulți factori de risc modificabili care cresc riscul bolii. Acestea includ fumatul, supraponderalitatea și hipertensiunea arterială. Potrivit ghidurilor, fumătorii au un risc cu 54% mai mare de a dezvolta carcinom cu celule renale decât nefumătorii. Pentru femeile care fumează, riscul crește cu 22%. Dieta influențează, de asemenea, riscul de carcinom cu celule renale: până acum, însă, există doar indicii că dietele bogate în fructe și legume pot reduce riscul de carcinom cu celule renale.
Insuficiența renală în stadiul final și degenerescența renală chistică dobândită se numără printre factorii de risc pentru carcinomul cu celule renale care nu pot fi influențați. Un istoric familial crește, de asemenea, riscul. Aceasta include, de exemplu, sindromul von Hippel-Lindau (gena VHL). Este cauzată de o mutație a genei VHL și crește riscul de a dezvolta carcinom cu celule renale la peste 70% după vârsta de 60 de ani. În sindromul Birt-Hogg-Dubé, aproximativ 25% dintre cei afectați dezvoltă carcinom cu celule renale. În plus, leiomiomatoza ereditară determină precanceroza datorită unei mutații a genei fumarat hidratazei, care se poate transforma în carcinom cu celule renale. Carcinomul celular renal papilar ereditar este, de asemenea, genetic.
Patogenie
Majoritatea carcinoamelor cu celule renale provin probabil de la polul renal - partea superioară sau inferioară a rinichiului. De acolo cresc concentric, adică sferic, până când încep să deplaseze sistemul gol din rinichi și să se spargă în pelvisul renal și venele renale. Pot crește în vena cavă, vena principală din abdomen, prin venele renale principale.
În funcție de creșterea lor, acestea se răspândesc în principal în fluxul sanguin și în principal în plămâni, schelet, ficat și creier. Metastazele limfogene apar doar în 14% din cazuri și se găsesc în principal în ganglionii limfatici lombari. Majoritatea carcinoamelor cu celule renale se răspândesc târziu în funcție de starea actuală (octombrie 2019). Cu toate acestea, 20-30% s-au metastazat deja în momentul diagnosticării. Metastazele de organe pot să apară încă la ani de la eliminarea tumorii primare.
Simptome
Aproximativ 70% dintre carcinoamele cu celule renale sunt asimptomatice și sunt descoperite întâmplător la ecografia rinichiului. Simptomele apar doar în etapele ulterioare. Adesea acestea includ hematurie (sânge în urină), durere, tumori palpabile și pierderea în greutate. Inflamația rinichilor (pielonefrita) poate fi, de asemenea, unul dintre simptomele nefrologice. Aceste simptome indică deja un stadiu avansat. Febra inexplicabilă, recurentă, oboseala sau semnele de afectare a ficatului sunt mai puțin frecvente.
În cazuri individuale, pot apărea simptome paranefrologice precum poliglobulia, policitemie, hipercalcemie, sindrom Stauffer, ginecomastie, sindrom Cushing, hirsutism sau trombocitoză.
Diagnostic
Imagistica
Imagistica este centrul diagnosticului atunci când se suspectează carcinomul cu celule renale. Multe mase pot fi deja detectate cu ultrasunete: pentru tumorile mai mari de 2,5 cm, sensibilitatea și specificitatea ultrasunetelor sunt de 93-98%. Masele mai mici pot fi detectate numai folosind tomografia computerizată (CT). CT este, de asemenea, necesar pentru etapizarea și pentru planificarea operației de rezecție. În acest scop, imaginile CT ar trebui realizate de la vârful ficatului până la simfiză și în toate cele trei faze: nativă, arterială timpurie și venoasă. Dacă există suspiciuni rezonabile că tumora a crescut deja în vase venoase sau vena cavă, ar trebui efectuată și o tomografie prin rezonanță magnetică (RMN).
La pacienții asimptomatici care au o tumoare malignă mai mare de 3 cm, ar trebui efectuată și o scanare CT a tumorii pentru a evalua cât de mult s-a răspândit boala. Dacă există suspiciuni clinice că carcinomul cu celule renale s-ar fi putut răspândi la schelet, se efectuează, de asemenea, un CT întreg sau RMN pentru a detecta posibile metastaze. Același lucru se aplică dacă există suspiciunea că pot exista metastaze în creier. Aici, însă, se recomandă doar un RMN al craniului cu mediu de contrast.
biopsie
O biopsie trebuie sau poate fi efectuată numai în conformitate cu diagnosticul imagistic pentru anumite indicații:
- înainte de terapia ablativă
- dacă nu există confirmare histopatologică până acum
- dacă metastazele au apărut deja înainte de o nefrectomie citoreductivă planificată (îndepărtarea rinichilor)
Cu toate acestea, nu există nicio indicație convingătoare pentru o biopsie. Dacă o operație este planificată pe baza imaginii, indiferent de rezultatul biopsiei, nu este necesară nici o biopsie înainte de operație. Conform ghidurilor actuale, nici masele chistice nu ar trebui să fie biopsiate.
Dacă este planificată o biopsie, aceasta trebuie efectuată ca o biopsie cu pumn și cel puțin două probe prelevate sub ultrasunete sau îndrumare CT.
Patologie și clasificare
Carcinoamele cu celule renale sunt inițial împărțite în:
- carcinom cu celule renale tubulocistice
- Carcinom cu celule renale asociat cu boala renală chistică dobândită
- carcinom cu celule renale papilare cu celule limpezi => tip 1 și tip 2
- Carcinom cu celule renale asociate translocației
- Carcinom cu celule renale asociat cu leiomiomatoza ereditară
Clasificarea suplimentară se bazează pe clasificarea TNM. T reprezintă tumora sau tumora primară, N pentru Nodus (ganglion limfatic) și M pentru metastaze sau metastaze la distanță. Oferă informații despre cât de departe este și este crucială boala pentru alegerea tratamentului:
- T0: Nu s-a găsit nicio tumoare primară
- T1: tumoră limitată la rinichi, dimensiunea tumorii de 7 cm
◦T2a: 7-10cm; T2b:> 10cm - T3: infiltrare vasculară
◦T3a: Infiltrare în țesutul adipos perirenal sau în vena renală (de asemenea, ramuri segmentare)
◦T3b: Infiltrare în vena cavă, sub diafragmă
◦T3c: Infiltrare în vena cavă, deasupra diafragmei sau cu implicarea peretelui venei - T4: Infiltrare dincolo de fascia Gerota sau afectarea glandei suprarenale
- Nx: ganglionii limfatici nu pot fi evaluați
- N0: Nicio implicare a ganglionilor limfatici regionali
- N1: Este implicat un ganglion limfatic regional
- N2: Sunt implicați doi sau mai mulți ganglioni limfatici regionali
- Mx: Metastazele la distanță nu pot fi evaluate
- M0: Nu există metastaze la distanță
- M1: Cel puțin o metastază la distanță
- R0: Marja de rezecție este lipsită de tumori
- R1: Există țesut tumoral în marginea rezecției
În plus, la clasificarea TNM se adaugă uneori un mic „c”, „p” sau „u”. Acestea reprezintă „stadiul clinic”, „stadiul patologic” și „diagnosticul cu ultrasunete”. O etapă TNM este confirmată definitiv numai atunci când a fost confirmată histopatologic. Procentul de țesut tumoral necrotic este dat ca extensie.
Pentru a simplifica lucrurile, TNM sunt, de asemenea, traduse în clasificarea UICC a Uniunii pentru Controlul Internațional al Cancerului. Etapa I a UICC corespunde etapei T1 a clasificării TNM, etapa II cu etapa T2. Etapa III include T3, precum și T1-T3, N1. Etapa IV constă din T4 sau N2 sau M1.
Clasificarea se bazează pe clasificarea ISUP a Societății Internaționale de Patologie Urologică:
- Gradul 1/GI: nucleoli nu sunt sau abia vizibili la o mărire de 400x și bazofili
- Gradul 2/G II: nucleon clar vizibil la o mărire de 400 de ori și eozinofil
- Gradul 3/G III: nucleon clar recunoscut la o mărire de 100x
- Gradul 4/G IV: tumorile prezintă polimorfisme celulare pronunțate sau o diferențiere rabdoidă și/sau sarcomatoidă
Sunt excluse carcinoamele cu celule renale cromofobe, care nu sunt clasificate. Dacă există o diferențiere sarcomatoidă și/sau rabdoidă, aceasta ar trebui să fie menționată și în conformitate cu liniile directoare.
terapie
La fel ca în majoritatea cazurilor de cancer, îndepărtarea chirurgicală a tumorii este metoda de alegere. În funcție de stadiul carcinomului cu celule renale, există diferite opțiuni de tratament.
Procedura de rezecție
O tumoră în stadiul T1 sau T2, care este limitată local, este renal parțial rezecat pentru a salva parenchimul, dacă este posibil. Dacă acest lucru nu este posibil sau dacă tumora este deja în stadiul II sau III, nefrectomia tumorală radicală standard, în care rinichiul tumoral este complet îndepărtat. Această terapie se alege în principal dacă nu au apărut metastaze și al doilea rinichi este complet funcțional. În stadiul IV, metastazele trebuie, de asemenea, rezecate pe cât posibil și, dacă este necesar, conurile tumorale din vena cavă.
Operația poate fi deschisă, laparoscopică sau asistată de robot, în funcție de pacient. Ce metodă este aleasă și dacă este posibilă o rezecție parțială depinde de tabloul clinic al pacientului și de constituția sa generală.
Rezecția tumorii trebuie făcută întotdeauna în stadiul R0, dacă este posibil. Dacă patul tumoral este normal în timpul operației, nu este nevoie de o secțiune histopatologică rapidă. Pacienții care ar putea avea doar o rezecție R1 au un risc mai mare de recurență locală. Prin urmare, acestea trebuie monitorizate sistematic. În prezent, nu este recomandată o rezecție ulterioară.
Dacă tumora nu este rezecabilă, se efectuează mai întâi terapia sistemică neoadjuvantă, urmată de o nefrectomie și, dacă este necesar, de o intervenție chirurgicală cu metastază. Terapia sistemică, de exemplu, imunoterapii cu interferon-alfa, inhibitori ai multikinazei, cum ar fi sorafenib, inhibitori ai tirozin kinazei, cum ar fi sunitinib sau pazopanib sau inhibitori mTOR (țintă mecanicistă a rapamicinei), cum ar fi everolimus și temsirolimus, precum și anticorpi VEGF (factor de creștere vascular endotelial) poate fi folosit. Cât de bine funcționează terapia respectivă variază. Prin urmare, selecția ar trebui să se bazeze pe orientări și în conformitate cu cele mai recente cercetări.
Proceduri ablative
Unii pacienți sunt capabili să opereze într-o măsură limitată doar din cauza comorbidităților ridicate sau a unei speranțe de viață scurte. Dacă carcinomul cu celule renale este relativ mic, acesta poate fi tratat cu cioablare sau ablație cu radiofrecvență în astfel de cazuri. O biopsie percutanată a tumorii renale trebuie efectuată în prealabil și diagnosticul confirmat.
Proceduri paliative
În 20-30% din cazuri, carcinomul cu celule renale s-a răspândit deja sau ambii rinichi sunt afectați. Dacă sunt prezente metastaze la distanță și boala este bine avansată, terapia curativă nu mai este posibilă adesea. În acest caz, controlul simptomelor și menținerea calității vieții sunt în prim plan. Supravegherea activă, terapiile direcționate, cum ar fi inhibitorii tirozicinazei, radiația simptomatică a metastazelor, crioterapia, ablația prin radiofrecvență sau tratamentele cu ultrasunete concentrată cu intensitate mare (HIFU) sunt disponibile ca opțiuni de terapie. Terapia durerii în conformitate cu schema de nivel OMS ar trebui, de asemenea, utilizată.
Dupa ingrijire
O reabilitare specifică subiectului, cum ar fi tratamentul de urmărire sau reabilitarea de urmărire, se efectuează după tratament. Acest lucru ar trebui, de asemenea, să reducă tulburările funcționale postoperatorii.
Mai mult de 30% dintre pacienții cu carcinom cu celule renale în stadiul pT3aN0M0 și mai mult de 50% în stadiul pT3bN0M0 dezvoltă metastaze tardive sau recurențe locale. 75% din aceste metastaze apar în primii doi ani. Prin urmare, sunt necesare controale strânse. Intervalele la care se efectuează controalele depind de grupul de risc din care fac parte pacienții:
| Grupul de risc | Caracteristici |
| risc scazut | pT1a/b cN0 cM0 G1-2 |
| risc mediu | pT1a/b cN0 cM0 G3 pT2 c/pN0 cM0 G1-2 Terapia ablativă sau situația R1 a unui carcinom cu alt risc scăzut |
| Risc ridicat | pT2 c/pN0 cM0 G3 pT3-4 și/sau pN+ |
Cu cât riscul este mai mare, cu atât controalele trebuie să fie mai apropiate și mai extinse.
Recomandări privind planul de urmărire pentru pacienții cu risc scăzut de recurență:
| Timpul anchetei | 3 luni. | 6 luni. | 12 luni. | 18 luni. | 24 luni. | 36 luni. | 48 de luni. | 60 de luni. |
| Examinare clinică | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Controlul valorii de laborator | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Sonografia abdomenului | X | X | X | X | X | X | ||
| CT piept | X | X | X | |||||
| CT abdomen | (X) | X | X |
Recomandare pentru planul de urmărire pentru pacienții cu risc moderat de recurență:
| Timpul anchetei | 3 luni. | 6 luni. | 12 luni. | 18 luni. | 24 luni. | 36 luni. | 48 de luni. | 60 de luni. | 84 luni. | 108 luni. |
| Examinare clinică | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Controlul valorii de laborator | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Sonografia abdomenului | X | X | X | X | X | X | ||||
| CT piept | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
| CT abdomen | (X) | X | X | X | X | X |
Recomandare pentru planul de urmărire pentru pacienții cu un risc ridicat de recurență:
| Timpul anchetei | 3 luni. | 6 luni. | 12 luni. | 18 luni. | 24 luni. | 36 luni. | 48 de luni. | 60 de luni. | 84 luni. | 108 luni. |
| Examinare clinică | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Controlul valorii de laborator | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Sonografia abdomenului | X | (X) | X | X | X | |||||
| CT piept | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
| CT abdomen | (X) | (X) | X | X | X | X | X |
prognoză
Modul în care evoluează boala poate fi estimat statistic folosind clasificarea TNM. Rata de supraviețuire la 5 ani este foarte mare, în jur de 75%. În stadiul I, mai mult de 90% dintre pacienți supraviețuiesc în primii cinci ani. În stadiul II aproximativ 85%. În stadiul III, rata de supraviețuire la 5 ani scade la 60-70% și în stadiul IV la aproximativ 15%.
profilaxie
Diferiti factori de risc influenteaza daca se dezvolta carcinom cu celule renale. Fumatul este unul dintre cei mai importanți factori de risc. Ca profilaxie, fumatul trebuie deci renunțat, dacă este posibil. În plus, obezitatea (obezitatea) și hipertensiunea arterială sunt considerați factori de risc. Pacienții afectați trebuie ajutați să-și reducă greutatea și, dacă este necesar, să-și normalizeze tensiunea arterială cu medicamente.