Care tratament pentru care pacienți Swiss Medical Journal
rezumat
Deși la momentul diagnosticării diabetului de tip 2, pacientul poate fi adesea tratat doar cu dietă/activitate fizică sau cu adăugarea unui medicament antidiabetic oral, ulterior, pe măsură ce progresează disfuncția endocrină pancreatică, o combinație a ambelor sau a trei antidiabetice orale acționând pe diferite axe fiziopatologice, chiar și insulina, este adesea necesară pentru a obține un control metabolic bun. Această revizuire discută tipul de tratament antidiabetic care trebuie utilizat în funcție de caracteristicile pacientului și în contextul disponibilității recente a glinidelor (repaglinidă, nateglinidă) și glitazonelor (rosiglitazonă, pioglitazonă).
Introducere
Scopul tratamentului diabetic trebuie să fie clar și precis pentru pacient: acesta are drept scop, pe de o parte, corectarea simptomelor hiperglicemiei atunci când acestea sunt prezente și, pe de altă parte, reducerea riscurilor de micro și macroangiopatie cronică. Primul obiectiv poate fi atins prin controlul hiperglicemiei, în timp ce al doilea trebuie să ia în considerare alți factori de risc, cum ar fi hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, inactivitatea și obezitatea.
În acest articol, ne vom limita discuția la controlul hiperglicemiei. Medicul trebuie, în acord cu pacientul, să stabilească obiective pentru controlul glicemic. Aceste obiective pot fi diferite în funcție de patologiile asociate (de exemplu, invalidarea accidentului vascular cerebral sau a cancerului metastatic) și în funcție de vârsta pacientului; în majoritatea cazurilor, cu toate acestea, obiectivul este euglicemia cu valori glicemice în repaus 1c) 1,2 Mai multe studii au confirmat într-adevăr că gestionarea eficientă a hiperglicemiei este asociată cu un risc redus de complicații atât micro, cât și macroangiopatice. 1-3
Tratamentul diabetului rezultă dintr-un concept terapeutic stabilit de medic și pacient; 4 Acest concept terapeutic este strâns legat de faptul că diabetul este o boală cronică și, prin urmare, educația și motivația pacientului au devenit o componentă la fel de importantă a pacientului și, uneori, mai mult decât tratamentul medicamentos în sine. Educația și motivația pacientului constituie, prin urmare, unul dintre obiectivele majore ale echipei medicale pentru a asigura succesul îngrijirii diabetului; își propun să schimbe anumite obiceiuri ale pacienților, obiceiurile alimentare și inactivitatea, printre altele, care au jucat un rol important în apariția acestei boli. În această revizuire, vom discuta ce tratamente să alegeți și care este impactul acestora.
Cum să începeți tratamentul ?
Nu vom insista asupra necesității unei diete adecvate pacientului, stabilită pe baza unui istoric dietetic detaliat, care vizează corectarea excesului de greutate corporală și a activității fizice regulate și adaptate. Aceste principii rămân baza tratamentului diabetului de tip 2 și sunt uneori suficiente pentru a-și atinge controlul metabolic.
Atunci când pacientul are diabet suficient decompensat (HbA1c> 8-8,5%) sau este simptomatic și se plânge de poliurie, polidipsie, este necesar un tratament în plus față de dietă; în acest caz, medicul are trei opțiuni. 5
La un pacient obez
În acest caz, anomalia majoră este rezistența la insulină (obezitate, glucotoxicitate), tratamentul la alegere este apoi metformina care trebuie început cu o rată de 500 mg/zi timp de 2-3 zile, apoi creșteți tratamentul la fiecare 3 zile pentru a ajunge la o doză de 3 x 500 mg/zi sau 2 x 850 mg/zi (Tabelul 1). Începerea tratamentului cu o sulfoniluree (gliclazidă sau glimepiridă, de exemplu) este de asemenea posibilă deoarece există întotdeauna un defect al secreției de insulină accentuat de glucotoxicitate (Tabelul 1); acest tratament este totuși, pe termen mediu și lung, asociat cu o creștere în greutate mai mare comparativ cu metformina. 2 O alternativă la sulfoniluree este constituită de repaglinidă sau nateglinidă (glinide), două substanțe al căror mecanism de acțiune și efect terapeutic sunt similare cu sulfonilureele, dar care diferă de acestea prin durata lor de acțiune, care este de aproximativ 3 ore, necesitând aportul înainte de fiecare masă (Tabelul 1). 5
La un pacient neobez
La acest pacient, anomalia predominantă este lipsa secreției de insulină. Prin urmare, tratamentul preferențial este o substanță care stimulează secreția de insulină, cum ar fi o sulfoniluree sau secretagogi cu acțiune scurtă (repaglinidă, nateglinidă). Cu toate acestea, la un pacient non-obez, trebuie crescută posibilitatea unui diabet latent de tip 1, care ar necesita apoi tratament cu insulină. Tratamentul cu metformină rămâne o opțiune eficientă, ci mai degrabă în combinație.