Cauza extravertebrală a durerii lombare - Cauzele extravertebrale ale durerii lombare - ZFA online
Cauza extravertebrală a durerii lombare
Rezumat: Durerile de spate au multe cauze posibile și nu sunt în mare parte periculoase și autolimitate. Cele mai frecvente motive sunt de natură musculoscheletală. Cu toate acestea, bolile extravertebrale, uneori care pun viața în pericol ale organelor învecinate, se pot prezenta și clinic ca dureri de spate. Se crede că aceste cauze sunt adesea ușor identificate prin tabloul lor clinic atipic. Scopul acestui articol este de a oferi o imagine de ansamblu și sfaturi clinice pentru o mai bună detectare.
Cuvinte cheie: dureri de spate, dureri de spate extravertebrale, diagnostic diferențial
fundal
Chiar dacă o atribuire etiologică fiabilă a unei tulburări structurale la tabloul clinic al durerilor de spate nu este de obicei posibilă cu certitudine, există acordul că majoritatea durerilor de spate sunt musculo-scheletice [1]. Acestea sunt rezumate pragmatic ca dureri de spate necomplicate sau nespecifice și de obicei au un prognostic bun.
Pentru simptomul durerii de spate, liniile directoare recomandă un triaj diagnostic al istoricului medical și al examinării fizice (vezi Figura 1) [2].
Așa-numitele cauze „extravertebrale” și procesele prevenibile, periculoase (dureri de spate complicate) ar trebui identificate cât mai curând posibil. Cele două concepte se suprapun parțial. Termenul anatomic incorect „extravertebral” se referă la cauzele durerilor de spate care nu se datorează în primul rând unei boli a coloanei vertebrale și a structurilor sale discoligamentare [3].
Nu există date epidemiologice fiabile privind frecvența durerilor de spate extravertebrale în îngrijirea primară. Au fost estimate la aproximativ 2% în îngrijirea primară [4]. Așa-numitele „steaguri roșii” au devenit stabilite pentru identificarea proceselor prevenibile, periculoase și a unor cauze specifice (a se vedea tabelul 1).
Este un concept în primul rând clinic pentru durerile de spate musculo-scheletice care, din păcate, nu sunt bine validate epidemiologic [5, 6, 7]. Nu există astfel de avertismente pentru durerile de spate extravertebrale.
Din motive didactice, articolele de instruire privind durerile de spate subliniază întotdeauna cauza în cea mai mare parte benignă și beneficiul scăzut al diagnosticării suplimentare. Scopul acestui articol este de a oferi o imagine de ansamblu asupra varietății cauzelor relativ rare ale durerilor de spate extravertebrale și a posibilelor indicații clinice.
Dovezi clinice comune
Datorită eterogenității imaginilor clinice și a rarității în practica zilnică, excluderea sistematică a patologiilor extravertebrale fără indicații din anamneză sau examenul fizic nu are sens. Totuși, ar trebui luată în considerare întotdeauna posibilitatea apariției durerilor lombare extravertebrale. Durerile tipice de spate sunt localizate în cea mai mare parte în zona coloanei vertebrale lombare inferioare și sunt agravate de mișcare (dureri lombare mecanice), în timp ce durerea este mică sau deloc în repaus. Indicațiile posibile care pot justifica suspiciunea unei cauze extravertebrale de dureri de spate sunt rezumate în Tabelul 2 și Figura 2. Următoarele imagini clinice nu sunt atribuite sistemelor de organe, dar - fără a pretinde că sunt exhaustive - sunt listate în funcție de urgență.
Boli care pun viața în pericol
Indicațiile de urgență vasculară sau leziuni grave ale organelor paravertebrale apar adesea ca durere independentă de mișcare, precum și simptome circulatorii, cum ar fi tahicardie și hipotensiune. Informații suplimentare pot fi vârsta și posibil bolile anterioare cunoscute.
Infarctul miocardic acut sau ischemia cardiacă se manifestă de obicei ca durere toracică care radiază către umărul sau gâtul stâng. Durerea de spate apare de obicei în partea superioară a coloanei vertebrale, dar poate ocazional (de exemplu, în cazul unui infarct al peretelui posterior) să radieze mai adânc în tranziția toracolombară. Acest lucru este mai frecvent la femei [8].
Este mai probabil ca embolia pulmonară să provoace disconfort în coloana toracică decât în coloana lombară. O ruptură acoperită a aortei poate duce la dureri de spate acute și înjunghiate [9]. În special, anevrismele infrarenale se pot manifesta ca dureri de spate radiculare cu paralizie la nivelul picioarelor [10, 11]. Anevrismele aortice pot fi, de asemenea, cauza durerii cronice de spate [12]. Infarctele ischemice ale intestinelor sau rinichilor pot fi, de asemenea, asociate cu dureri de spate [13].
Trombozele vaselor intraabdominale pot duce la dureri de spate cu simptome radicale sau chiar sindrom cauda equina prin fluxul sanguin crescut prin plexul epidural venos. Acest lucru a fost descris și pentru trombozele venoase renale [14], trombozele venoase hepatice (Budd-Chiari Sd.) [15] și trombozele venei cave inferioare [16, 17, 18].
La femeile aflate la vârsta fertilă, sarcina extrauterină ar trebui considerată ca fiind o cauză a durerii acute de spate [19]. Dacă se suspectează acest lucru, acest lucru poate fi exclus printr-un test de sarcină.
Boli care pot pune viața în pericol
Boli gastrointestinale
În bolile gastro-intestinale cu dureri de spate, există de obicei dureri abdominale sau dureri în zona pelviană. Pancreatita devine rareori simptomatică numai prin dureri de flanc izolate [20, 21]. A fost descrisă și durerea de spate izolată asociată cu ulcerul duodenal [30].
Boli tumorale
Bolile tumorale pot duce la dureri de spate direct prin creșterea infiltrantă sau metastaze la nivelul coloanei vertebrale sau în structurile paravertebrale. Așa-numitele simptome B, cum ar fi B. starea generală precară, pierderea în greutate sau febra pot indica boli tumorale. Cea mai importantă indicație este istoricul unei boli tumorale cunoscute [7]. Sedimentarea crescută a sângelui și anemia pot fi observate în laborator [7].
Cancerul ovarian în stadiu incipient este de obicei asimptomatic. Durerile de spate apar doar în etapele ulterioare (infiltrarea organelor învecinate) [22]. Infiltrarea nervului sciatic poate provoca simptome radiculare [24]. Carcinoamele cu celule renale pot deveni simptomatice în principal prin dureri de spate chiar și fără infiltrare [25] sau pot declanșa simptome radiculare prin metastaze de drenaj în pelvis [26]. Metastazele din mușchii paravertebrali ai cancerului pulmonar și ai limfomului pot, de asemenea, să imite durerile tipice de spate [27, 28]. Mielomul multiplu devine de obicei simptomatic doar în stadiul avansat [29].
Boală gravă
Pietrele la rinichi și calculii biliari provoacă de obicei dureri asemănătoare colicilor care pot iradia spre spate. Datorită prevalenței ridicate atât a calculilor biliari asimptomatici, cât și a durerilor de spate, se presupune că aceasta este mai mult o coincidență decât o relație cauzală reală [31]. Fibroza retroperitoneală este o boală rară în care, din motive necunoscute, există o creștere a țesutului conjunctiv în retroperitoneu. Ureterele și nervii sunt pereți în interior, ceea ce poate duce la simptome radiculare [32, 33].
Boli ginecologice
Durerile de spate pot face parte din tabloul clinic al inflamației pelvine. De obicei, simptomele endometriozei sunt dependente de ciclu și duc la simptome abdominale. Uneori, endometrioza se manifestă numai prin dureri de spate [34]. Au fost descrise mai multe cazuri de endometrioză intramedulară în conusul medular care au fost asociate clinic cu dureri de spate menstruale-dependente [35, 36]. Acumularea de sânge menstrual în vagin cu ocluzie congenitală sau cicatricială se numește hematocolpos. Acest diagnostic diferențial ar trebui luat în considerare la femeile tinere cu amenoree primară și dureri de spate [37].
Boli metabolice
De obicei, guta afectează articulația degetului mare sau genunchiul; în câteva cazuri, articulațiile vertebrale pot fi, de asemenea, afectate [38, 39, 40]. În alcaptonuria rară, acidul homogentizic este depus în piele, țesut conjunctiv și cartilaj, cunoscut sub numele de ocronoză. Durerile de spate cronice și deformările vertebrale datorate reacțiilor la depozite sunt frecvente în rândul celor afectați [41]. Osteoporoza sau osteomalacia în sine nu provoacă de obicei dureri, dar complicațiile lor. Deficitul de vitamina D este - de ex. B. în Egipt și Arabia Saudită, dar și la migranții din țările europene - în special la femeile care au născut de mai multe ori a fost identificată ca fiind cauza durerii cronice de spate [42, 43]. Ar trebui să A. Expunerea redusă la lumina soarelui prin ofuscare joacă un rol. În osteoporoza secundară cu dureri de spate de ex. B. datorită hiperparatiroidismului sau hipercortizolismului, durerea nu se limitează de obicei la spate. La pacienții cu dializă, în special, cauzele metabolice ale osteodistrofiei renale trebuie luate în considerare în cazul durerilor de spate [44]. Cu toate acestea, chiar și la pacienții cu dializă, durerile de spate sunt în principal musculo-scheletice și nu sunt specifice bolii de bază.
Boli infecțioase
În multe boli infecțioase, care afectează coloana vertebrală și organele învecinate, în special sistemul nervos spinal, durerile de spate și altele asemenea. U. parte a tabloului clinic. Infecțiile respiratorii virale sunt probabil cele mai frecvente în practica medicului generalist. În cazuri rare, simptomele asociate, în special febra, pot duce la probleme de diagnostic. Infecțiile „exotice” se pot exprima uneori doar prin dureri de spate. Numai cazul neuroschistosomiazei după întoarcerea din Africa ar trebui menționat aici ca exemplu, care s-a prezentat ca o durere de spate radiculară [45].
concluzie
Durerile de spate sunt în principal musculo-scheletice și nu pun viața în pericol. În ciuda posibilității unei boli de bază potențial fatale, diagnosticul de rutină al excluderii în cadrul asistenței medicale primare nu este recomandabil din motive epidemiologice și din cauza numărului mare de diagnostice diferențiale. O indicație pentru diagnosticare ulterioară (laborator, imagistică sau spitalizare) rezultă din informații din istoricul medical și examenul fizic, precum și evoluția simptomelor. Se presupune că majoritatea cazurilor de dureri de spate extravertebrale pot fi ușor recunoscute clinic pe baza constelației simptomelor. Dacă, în ciuda unei examinări și a unei documentări amănunțite, se trece cu vederea o boală subiacentă severă, cu puține simptome, aceasta trebuie evaluată ca fiind fatală [46]. La pacienții cu constelații de simptome neobișnuite, pragul pentru diagnostic ulterior ar trebui să fie mai mic. Indiferent de etiologia somatică, aspectele psihosociale ale durerii de spate nu trebuie subestimate.
Conflicte de interes: Nimic specificat.
Prof. Dr. med. Jean-François Chenot, MPH
Tel.: 0551/39 65 99
Fax: 0551/39 95 30
1. Deyo RA. Evaluarea diagnosticului LBP: atingerea unui diagnostic specific este adesea imposibilă. Arch Intern Med. 2002; 162: 1444-7
2. Becker A, Chenot JF, Niebling W, Cooking MM. DEGAM Guideline Low Back Pain Düsseldorf, Omikron Publishing 2003. [http://www.degam.de/leitlinien/leit03_kreuz.htm]
3. Klineberg E, Mazanec D, Orr D și colab. Mascați cauzele medicale ale durerilor de spate. Cleve Clin J Med. 2007; 74: 905-13
4. Deyo RA, Weinstein JN. Dureri lombare. N Engl J Med. 2001; 344: 363-70
5. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Depistarea malignității la pacienții cu dureri lombare: o revizuire sistematică. Eur Spine J 2007; 16: 1673-9
6. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. O revizuire sistematică identifică cinci „steaguri roșii” pentru a examina fracturile vertebrale la pacienții cu dureri lombare. J Clin Epidemiol 2008; 61: 110-8
7. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM și colab. Prevalența și screeningul patologiei coloanei vertebrale grave la pacienții care prezintă setări de îngrijire primară cu dureri lombare acute. Reumatismul artritei. 2009; 60: 3072-80
8. Patel H, Rosengren A, Ekman I. Simptome în sindroamele coronariene acute: sexul face diferența? Am Heart J. 2004; 148: 27-33
9. Yoshioka K, Toribatake Y, Kawahara N, Tomita K. Disecție acută aortică sau anevrism aortic rupt asociat cu dureri de spate și paraplegie. Ortopedie. 2008; 31: 651
10. Kanjanauthai S, Kanluen T. Disecție aortică acută nedureroasă care se prezintă ca slăbiciune și amorțeală a extremității inferioare stângi. Heart Lung Circ. 2009; 18: 133-5
11. Kalko Y, Kafa U, Baaran M și colab. Experiențe chirurgicale în disecția spontană acută a aortei abdominale infrarenale. Anadolu Kardiyol Derg. 2008; 8: 286-90
12. Takeyachi Y, Yabuki S, Arai I și colab. Modificări ale durerii lombare după reconstrucția vasculară pentru anevrismul aortic abdominal și ocluzia aortică ridicată: un studiu retrospectiv. Surg Neurol. 2006; 66: 172-6
13. Dörrler J, Wahba A. Diagnosticul și tratamentul embolismelor viscerale și renale. Inima. 1991; 16: 425-33
14. Gormus N, Ustun ME, Paksoy Y și colab. Tromboza acută a venei cave inferioare la o femeie însărcinată care prezintă sciatică: un raport de caz. Ann Vasc Surg. 2005; 19: 120-2
15. Bozkurt G, Cil B, Akbay A și colab. Stenoză secundară a venei cave inferioare radiculare și lombare atrăgătoare asociată cu sindromul Budd-Chiari: tratament endovascular cu stentare cavă: raport de caz și revizuirea literaturii. Spine 2006; 31: E383-6
16. Paksoy Y, Gormus N. Măriri ale plexului venos epidural care prezintă radiculopatie și dureri de spate la pacienții cu obstrucție sau ocluzie a venei cave inferioare. Spine 2004; 29: 2419-24
17. Mohit AA, Fisher DJ, Matthews DC și colab. Tromboza venei cave inferioare cauzând sindromul acut cauda equina. Raport de caz. J Neurosurg. 2006; 104: 46-9
18. Floman Y, Smorgick Y, Rand N, Bar-Ziv J. Tromboza venei cave inferioare prezentându-se ca radiculopatie lombară. La J Phys Med Rehabil. 2007; 86: 952-5
19. Seeber BE, Barnhart KT. Sarcina ectopică suspectată. Obstet Gynecol. 2006; 107: 399-413
20. Fukumori K, Shakado S, Miyahara T și colab. Manifestări atipice ale pancreatitei cu fenomen autoimun la o femeie adolescentă. Intern Med. 2005; 44: 886-91
21. Chen JH, Chern CH, Chen JD și colab. Durerea flancului stâng ca singură manifestare a pancreatitei acute: un raport al unui caz cu diagnostic inițial greșit. Emerg Med J. 2005; 22: 452-3
22. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, Smith LH. Simptomele timpurii ale cancerului ovarian: un studiu de caz-control fără părtinire a amintirii. Fam Practica. 2005; 22: 548-53
23. London NJ, Sefton GK. Hematocolpos. O cauză neobișnuită a sciaticii la o adolescentă. Coloana vertebrală 1996; 21: 1381-2
24. Shakeel M, Kumaravel M, Mackenzie JM, Knight DJ. O cauză neobișnuită a sciaticii. J Coll Physicians Surg Pak. 2009; 19: 127-9
25. Watkins CT, Tao C, Yochum TR. Carcinom cu celule renale la un bărbat în vârstă de 44 de ani: o etiologie a durerii lombare. J Fiziol manipulator Ther. 2009; 32: 597-600
26. Shaer JA, Epstein N. O cauză neobișnuită a durerii lombare? Un raport de caz. Spine 1998; 23: 1349-50
27. Cekinmez M, Sarica FB, Tufan K, și colab. O cauză neobișnuită a durerii lombare: metastazele musculare paravertebrale ale cancerului pulmonar. Neurol Neurochir Pol. 2009; 43: 83-5
28. Diniz RE, Goldenberg J, de Carvalho JC, și colab. Limfom de origine necunoscută localizat în mușchii paravertebrali: o cauză neobișnuită a durerii lombare la copii. Sao Paulo Med J. 1995; 113: 953-6
29. Friese CR, Abel GA, Magazu LS și colab. Întârziere diagnostic și complicații pentru adulții mai în vârstă cu mielom multiplu. Limfom Leuk. 2009; 50: 392-400
30. Weiss DJ, Conliffe T, Tata N. Dureri lombare cauzate de un ulcer duodenal. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 1137-1139
31. Diehl AK. Simptomele bolii biliare. Baillieres Clin Gastroenterol. 1992; 6: 635-57
32. Nemec P, Rybnickova S, Fabian P și colab. Fibroza retroperitoneală idiopatică: o cauză neobișnuită a durerii lombare. Clin Rheumatol. 2008; 27: 381-4
33. Onuigbo M, Lawrence K, Park S. Fibroza retroperitoneală: cauză neobișnuită a durerii lombare. South Med J. 2001; 94: 735-7
34. Troyer MR. Diagnosticul diferențial al endometriozei la o femeie tânără adultă cu dureri de spate nespecifice. Phys Ther. 2007; 87: 801-10
35. Batt RE, Yeh J, Smith RA, și colab. Endometrioza intramedulară a conusului medular: raport de caz. Neurochirurgie. 2007; 60: E582
36. Agrawal A, Shetty BJ, Makannavar JH și colab. Endometrioza intramedulară a conusului medular: raport de caz. Neurochirurgie. 2006; 59: E428
37. Knight RJ, Birkinshaw R. O cauză neobișnuită a durerii lombare: didelphys uterin și atrezie cervicală unilaterală. Int J Clin Pract Suppl. 2005; (147): 125-7
38. Cameron CR, CD-ul lui Burgess. Dureri de spate recurente și febră. Med J Aust. 2007; 186: 208-9
39. Fujishiro T, Nabeshima Y, Yasui S și colab. Atac pseudogut al articulației fațetei lombare: un raport de caz. Spine 2002; 27: E396-8
40. Saketkoo LA, Robertson HJ, Dyer HR și colab. Artropatie gutoasă axială. La J Med Sci. 2009; 338: 140-6. Revizuire. Erratum în: Am J Med Sci. 2009; 338: 254
41. Capkin E, Karkucak M, Yayli S și colab. Ochroza în diagnosticul diferențial al pacienților cu dureri de spate cronice: o revizuire a literaturii. Reumatol Int. 2007; 28: 61-4
42. Al Faraj S, Al Mutairi K. Deficiență de vitamina D și dureri de spate cronice în Arabia Saudită. Coloana vertebrală. 2003; 28: 177-9
43. Lotfi A, Abdel-Nasser AM, Hamdy A și colab. Hipovitaminoza D la femeile cu dureri lombare cronice. Clin Rheumatol. 2007; 26: 1895-901
44. Cristofolini T, Draibe S, Sesso R. Evaluarea factorilor asociați cu durerile lombare cronice la pacienții cu hemodializă. Nephron Clin Pract. 2008; 108: C249-55
45. Poirier P, Brugières P, Liance M și colab. [Sciatica după întoarcerea din Mali: raport de caz de mielopatie schistosomală]. Med Trop. 2009; 69: 295-7
46. Deng XL, Liu XY, Xu N. Studiu comparativ asupra durerii lombare spate diagnosticate greșit ca spondiloartropatie. Clin Rheumatol. 2009; 28: 893-8
ilustrația 1 Triaj pentru dureri de spate.
Figura 2 Prezentare schematică a localizării durerii și a unei posibile cauze conform Klingenberg și colab.
tabelul 1 Semne de avertizare („steaguri roșii”) pe dureri de spate complicate.
masa 2 Simptome care pot indica dureri de spate „extravertebrale”.
1 Departamentul de Medicină Generală, Universitatea din Göttingen
Articol revizuit de colegi trimis: 1 noiembrie 2009, acceptat: 9 noiembrie 2009