Ce rămâne din indicațiile pentru puncția biopsiei hepatice; FMC-HGE

obiective educaționale

  • Cunoașteți indicațiile esențiale ale PBH
  • Știți pe cine să nu faceți biopsie
  • Cunoașteți indicațiile pentru o biopsie optimă

Introducere

Examenul patologic al unui fragment de ficat obținut prin biopsie hepatică (PBH) rămâne un element esențial în diagnosticul multor leziuni hepatice cronice (1, 2).

Indicațiile pentru PBH s-au schimbat în ultimii ani datorită dezvoltării unor teste sensibile și sensibile pentru diagnosticul multor boli hepatice cronice, dar și datorită dezvoltării intensive din ultimul deceniu al evaluării. (FibroTest®, FibroMeter®,…) și/sau prin metode fizice, cum ar fi elastometria cu impulsuri (Fibroscan®). PBH ghidat cu ultrasunete sau CT controlat este adesea esențial pentru a obține un fragment tumoral dacă se suspectează o tumoare malignă primară sau secundară a ficatului (1-3). Ne vom limita în acest articol la indicațiile PBH în contextul bolilor parenchimatoase difuze ale ficatului, la contraindicațiile sale relative și absolute. Metodele de realizare a PBH nu vor fi detaliate.

PBH este o procedură invazivă, nu lipsită de complicații pentru care beneficiul individual pentru pacient trebuie să fie cântărit în raport cu posibilele riscuri ale acestuia din urmă. PBH rămâne indicat atunci când beneficiul informațiilor așteptate depășește riscurile examinării, când este necesar un diagnostic, când stabilirea unui prognostic nu poate fi obținut decât prin examinarea anatomo-patologică a ficatului, când o decizie terapeutică depinde în cele din urmă de rezultatele patologice (2, 3).

Indicații ale PBH

Indicațiile pentru PBH evoluează (tabelele 1 și 2). Principalele avantaje ale PBH în funcție de etiologia bolii hepatice sunt prezentate în Tabelul 2. Indicația PBH rămâne adecvată atunci când o decizie terapeutică sau stabilirea unui prognostic este susceptibil de a fi modificată de rezultatele examenului histopatologic. În schimb, PBH nu este adecvat atunci când decizia de tratament sau stabilirea unui diagnostic nu depinde de rezultatele examinării histologice (2, 3).

indicațiile

Hepatita virală cronică (Tabelul 2)

Hepatita cronică C

PBH, mult timp singurul standard de referință pentru evaluarea leziunilor necroinflamatorii și fibrotice în hepatita C, rămâne util în special pentru evaluarea existenței comorbidităților: boală hepatică alcoolică, steatopatie metabolică, supraîncărcare cu fier. Încă din 2002, conferința de consens nu a recomandat efectuarea PBH la pacienții cu transaminaze normale. La acea vreme, la un pacient recent infectat fără comorbiditatea genotipului 2 sau 3 sau când indicația era o indicație virală, indiferent de datele privind fibroza, tratamentul antiviral putea fi efectuat fără PBH. Pe de altă parte, PBH este complet inutilă atunci când diagnosticul de ciroză este evident (4). În timp ce performanța ultrasunetelor este bună pentru evaluarea existenței steatozei, PBH este încă utilă pentru evaluarea existenței steatohepatitei, a supraîncărcării cu fier sau a bolilor alcoolice ale ficatului. Aceste leziuni sunt asociate cu o progresie mai mare a fibrozei și un răspuns mai slab la tratament.

Evoluția majoră, sub conducerea echipelor franceze, în ultimii zece ani de evaluare neinvazivă a fibrozei în hepatita C, a redus considerabil indicațiile incontestabile ale PBH în contextul hepatitei cronice C. Astfel, multe teste sunt validat în prezent de HAS pentru a stabili gradul de fibroză la un pacient cu hepatită cronică cronică netratată în absența comorbidității, în special FibroTest® (5) validat de numeroase studii și mai multe echipe (6, 7), hepascore®, Fibro-Meter® (8) validat și de alte echipe (6, 7), FibroScan® este util în special pentru a evalua sau exclude existența cirozei (9, 10).

Marea majoritate a hepatologilor din Franța nu mai recomandă PBH de primă linie în contextul hepatitei cronice C, astfel (Tabelul 3) numărul de PBH pentru hepatita C în 2009 reprezintă 23,6% din indicații (față de 54, 1% în 1997 ). Discrepanța dintre markerii de sânge și FibroScan® atunci când este efectuată împreună în evaluarea neinvazivă a fibrozei (prevalența de 6,2%) poate fi o indicație pentru PBH. Credem că de fiecare dată când un pacient nu răspunde la terapia antivirală și nu a avut un PBH inițial, este util să decidă un nou tratament. De fapt, în această indicație, evaluarea neinvazivă a fibrozei este mai puțin eficientă.

Hepatita B, hepatita B delta

Markerii de evaluare neinvazivi ai leziunilor necroinflamatorii și fibroza în hepatita B sau delta B sunt mai puțin validați (11,12) și rămâne recomandat, înainte de orice decizie terapeutică, efectuarea unui PBH în cadrul hepatitei cronice B, PBH fiind cel mai bun mod de a evalua leziunile necro-inflamatorii și fibrotice (13). Procentul de PBH în ultimii doisprezece ani pentru hepatita B și B delta, sa triplat în Franța (14) (tabelul 3).