Hepatita C - diagnostic și terapie - o actualizare • medic generalist online
O infecție cronică cu hepatită C poate duce la leziuni hepatice grave sau la boli în afara ficatului și, prin urmare, reprezintă o povară considerabilă pentru politica de sănătate. riscul de carcinom cu celule hepatice la pacienții cu ciroză este de 1 până la 5% pe an (1). Terapia cronică a hepatitei C a făcut progrese semnificative în ultimii ani. Cu opțiunile de terapie disponibile în prezent, se obțin rate de vindecare foarte mari, în același timp durata terapiei este scurtată și tolerabilitatea este îmbunătățită. Deoarece hepatita cronică C durează adesea mulți ani fără simptome specifice, boala nu este diagnosticată sau diagnosticată târziu la mulți dintre cei afectați și, prin urmare, adesea nu este tratată la timp. Scopul acestui modul de instruire este de a oferi medicului generalist o imagine de ansamblu actualizată a celor mai importante proceduri de diagnostic și a opțiunilor actuale de tratament pentru infecția cu hepatită C.
Epidemiologie și transmitere a hepatitei C
Se estimează că 170 de milioane de oameni din întreaga lume sunt infectați cronic cu virusul hepatitei C (VHC) [2]. Peste 350.000 de oameni mor în fiecare an ca urmare a bolii [3]. În Germania, prevalența VHC în populația generală este de aproximativ 0,3% [4], deși numărul cazurilor nedeclarate este mult mai mare. În 2013, Institutul Robert Koch (RKI) a primit un total de 5 156 de cazuri de hepatită C. Aceasta corespunde unei incidențe la nivel național de 6,3 prime diagnostice la 100.000 de locuitori. Bărbații au fost afectați mult mai des decât femeile. Vârful vârstei a fost la vârsta adultă tânără până la mijlocie. Pacienții cu o infecție cunoscută nu au fost incluși în analiză. Diferențierea dintre hepatita C acută și cronică nu este de obicei posibilă pe baza testelor de laborator, dar se poate presupune că majoritatea pacienților diagnosticați erau deja infectați cronic [5].
În prezent sunt cunoscute șapte genotipuri diferite de VHC și cel puțin 67 de subtipuri ale virusului hepatitei C [6]. Genotipurile prezintă o distribuție geografică diferită. În Germania, genotipul 1 este cel mai răspândit cu aproximativ 62%, urmat de genotipul 2 și 3 cu un total de aproximativ 35% [7]. Genotipurile sunt importante, deoarece necesită o abordare terapeutică diferită, iar pacienții răspund diferit la terapie în funcție de genotip [8].
VHC se transmite în principal direct sau indirect prin contactul cu sângele. Cu toate acestea, modul de transmitere este neclar într-o proporție semnificativă de pacienți. Prin urmare, alte căi de transmisie, de ex. B. nosocomial, posibil. În general, doar 26% din diagnosticele inițiale ale VHC raportate către RKI în 2013 au furnizat informații fiabile despre ruta de transmisie. Consumul de droguri intravenos a fost citat ca fiind cea mai probabilă cale de transmitere în 87% din aceste cazuri. În al doilea rând, la 7,5%, s-a înregistrat transmiterea prin practici sexuale dăunătoare la bărbații care fac sex cu bărbați (MSM). Primirea produselor sanguine înainte de introducerea screeningului anticorpilor VHC în 1991 a fost citată ca fiind cea mai probabilă cale de transmitere în 3,8% din cazuri. Transmiterea prin dializă (2,6%) sau perinatal (0,5%) este relativ rară. Calea de transmisie a fost necunoscută în 74% din cazurile raportate [5].
Hepatita C nu este nicidecum redusă la grupuri marginalizate, ea poate afecta pe oricine. Un grup de risc important sunt persoanele care s-au născut în țări cu o prevalență ridicată a VHC. Prevalența VHC în rândul persoanelor cu migrație în cabinetele medicale generale și ambulatoriile interne din Germania este de aproximativ 6% [9].
Cursul și simptomele infecției cu VHC
Infecția acută cu VHC este asimptomatică în majoritatea cazurilor sau este asociată numai cu simptome nespecifice, cum ar fi simptome asemănătoare gripei, și, prin urmare, nu este adesea recunoscută. În aproximativ 50 până la 85% din cazuri, nu există eliminarea virusului în primele șase luni de la infecție și, prin urmare, nu există infecție cronică cu VHC [10].
Infecția cronică cu VHC este, de asemenea, adesea necaracteristică din punct de vedere clinic; ocazional, simptome nespecifice precum B. oboseală, disconfort abdominal superior, dureri articulare, scădere în greutate sau dificultăți de concentrare. Ciroza hepatică se dezvoltă la până la 20% dintre pacienții cu hepatită C cronică în decurs de 20 până la 30 de ani [1]. În etapa inițială, funcția hepatică este încă suficientă (ciroză compensată a ficatului), astfel încât să nu existe simptome specifice. În cursul ulterior al bolii, deteriorarea funcției hepatice devine din ce în ce mai pronunțată (ciroză hepatică decompensată). Constatările caracteristice ale examinării fizice în ciroză hepatică includ A. Spider naevi, o capuză meduză, buze de lac sau limbă de lac și formarea ascitei și/sau edem periferic.
În cazul cirozei existente, riscul de a dezvolta carcinom hepatocelular (HCC) este de 1 până la 5% pe an [1]. Deoarece, pe lângă durata infecției, alți factori pot influența progresia bolii hepatice (Tabelul 1), datele furnizate cu privire la evoluția infecției cronice cu hepatită C sunt doar valori de referință.
Deseori manifestări extrahepatice apar și în cursul bolii, cum ar fi B. crioglobulinemie (adesea cu vasculită și/sau glomerulonefrită), porfirie cutanea tardă sau lichen plan. Bolile proliferative, în special limfoamele non-Hodgkin, sunt de asemenea mult mai frecvente în hepatita cronică C. Aceste manifestări pot fi primele semne ale hepatitei C și ar trebui să dea naștere urgentă unui diagnostic.
Diagnosticarea infecției cu VHC
Diagnosticul general al hepatitei C include istoricul medical, examenul fizic, o ecografie abdominală, o prelucrare serologică și posibil moleculară de laborator genetic, o analiză a numărului de sânge și diferite teste de laborator centrate pe ficat (Tabelul 2).
Transaminazele ALT (GPT) și AST (GOT) sunt de o importanță deosebită în testele clinico-chimice de bază. În timp ce o creștere a AST poate fi cauzată și de mușchii (cardio), o creștere a ALT este foarte specifică pentru afectarea țesutului hepatic. Cu toate acestea, valorile transaminazelor pot fluctua foarte mult în cursul hepatitei C [10] (Fig. 1). La până la 40% dintre pacienți, nu există o creștere a transaminazelor [11]. Prin urmare, chiar dacă transaminazele sunt în intervalul normal, o infecție cu VHC nu poate fi exclusă. Prin urmare, determinarea transaminazelor nu este adecvată pentru screeningul VHC din cauza lipsei de specificitate.
Prin urmare, dacă se suspectează infecția cu VHC (semne clinice de hepatită sau boli hepatice cronice de origine neclară, creștere neclară a transaminazei) sau dacă aparțineți unui grup de risc (Tabelul 3), trebuie efectuat un diagnostic special de VHC. De asemenea, screening-ul VHC este recomandat tuturor persoanelor care doresc în mod explicit o examinare corespunzătoare.
Dacă există antecedente medicale suspecte sau semne clinice de hepatită sau boli hepatice cronice, anticorpii împotriva proteinelor VHC ar trebui detectați mai întâi folosind o imunoanaliză enzimatică (EIA) (anti-VHC) [14]. Dacă pot fi detectați anticorpi anti-VHC, este indicat un test PCR pentru VHC-ARN utilizând un test foarte sensibil [14]. Dacă se suspectează o infecție acută cu VHC sau la pacienții cu compromis imunitar, trebuie efectuat întotdeauna un test VHC-ARN în același timp cu testul anticorpului VHC [14], deoarece în aceste cazuri anticorpii anti-VHC (încă ) poate lipsi (algoritmul de diagnostic vezi Fig. 2). Toate testele de laborator necesare (diagnostice de bază și speciale) pentru pacienții cu hepatită C sau suspectată de hepatită C sunt excluse din buget (numărul de excepție 32006).
O infecție VHC acută sau cronică este dovedită cu un HCV-ARN-PCR pozitiv, adică cu detectarea directă a ARN-ului viral în ser. Dacă testul anticorpului VHC este pozitiv și ARN-ul VHC este negativ, acest lucru indică faptul că infecția s-a vindecat. Dacă imunotestul anti-VHC este negativ și ARN-VHC este pozitiv, aceasta indică o infecție acută precoce cu VHC sau, în cazul rar, că acești anticorpi nu pot fi formați, de ex. B. la pacienții imunocompromiși. Dacă ambele teste sunt negative, infecția cu VHC este la fel de bună ca imposibilă (Fig. 3). Deoarece testele VHC pot da rezultate fals pozitive datorită sensibilității lor ridicate, este întotdeauna recomandabil să verificați rezultatele în caz de îndoială. Cu un diagnostic confirmat de VHC, trebuie contactat un specialist și îngrijirea suplimentară a pacientului ar trebui să aibă loc în cooperare între medicul de familie și specialistul.
Înainte de a începe terapia antivirală cu VHC, trebuie dovedită relația de cauzalitate dintre infecția cu VHC și boala hepatică [14]. În acest scop, ar trebui clarificate alte cauze ale hepatitei cronice sau ale altor comorbidități (Tabelul 4) [14].
Terapia pentru hepatita cronică C.
Spre deosebire de hepatita B, hepatita C poate fi tratată cu terapie. Acest lucru se datorează diferitelor cicluri de viață ale virusurilor: virusul hepatitei B stochează o copie a informațiilor sale genetice, ADN-ul ccc, în nucleul fiecărei celule infectate. Materialul genetic al virusului hepatitei C, ARN-ul, reproduce exclusiv citoplasmatic și nu este depozitat în nucleul celular, astfel încât este posibilă eliminarea permanentă a virusului din celulă (Fig. 4) [8].
Scopul terapiei VHC este, prin urmare, eradicarea virusului hepatitei C și inhibarea asociată a progresiei, ceea ce duce la prevenirea cirozei hepatice și a complicațiilor acesteia, inclusiv carcinomul hepatocelular și moartea [14]. Alte obiective sunt îmbunătățirea calității vieții și eliminarea infecțiozității [11]. Obiectivul terapiei cu VHC este un răspuns virologic susținut (SVR), care este definit ca lipsa de detectabilitate a ARN VHC 12 (SVR12) sau 24 de săptămâni (SVR24) după terminarea terapiei, utilizând un test foarte sensibil [14]. SVR este în general privită ca un remediu pentru hepatita C [8].
Hepatita C cronică este practic o indicație pentru terapia antivirală [17]. Considerații terapeutice diferențiale ar trebui să ia în considerare stadiul bolii hepatice, geno/subtipul VHC și terapia anterioară [17]. În plus, după furnizarea de informații despre terapiile alternative și efectele secundare potențiale ale acestora sau șansele de succes, dorințele pacientului ar trebui luate în considerare [17].
Aproape niciun domeniu al medicinei interne nu a cunoscut o dezvoltare mai dinamică în ultimii ani decât terapia hepatitei cronice C. Au fost dezvoltate și aprobate diferite substanțe antivirale directe (DAA), care intervin în mod specific în diferite puncte ale ciclului de viață al VHC. Punctele de atac includ proteaza NS3/4A, care clivează proteina precursorului viral, polimeraza NS5B, care este responsabilă de replicarea genomului virusului, și proteina NS5A, care este esențială pentru replicarea VHC, detaliile sale exacte. Cu toate acestea, funcția nu a fost încă clarificată (Fig. 5) [8].
Aprobarea a doi inhibitori de protează NS3/4A de primă generație pentru infecțiile cu genotipul 1 VHC în 2011 a fost considerată o etapă importantă în dezvoltarea terapiei VHC. Având în vedere noile opțiuni de terapie mai eficiente, terapia triplă cu inhibitori de protează de primă generație, interferon alfa pegilat (Peg-IFN) și ribavirina nu mai este recomandată ca terapie standard în ghidurile naționale și internaționale [14, 17]. DAA-urile disponibile astăzi includ clasele de substanțe inhibitori ai proteazei NS3/4A (-previr), inhibitori ai polimerazei NS5B (-buvir) și inhibitori ai NS5A (-asvir) (Fig. 5). Toate substanțele au reușit să obțină rate de SVR foarte mari pentru genotipurile lor indicate/specifice în combinație cu Peg-IFN și ribavirină sau în combinațiile lor aprobate reciproc respectiv ± ribavirină. În plus, în majoritatea cazurilor, durata tratamentului poate fi semnificativ mai scurtă decât înainte (12 până la 24 de săptămâni). Toleranța este, de asemenea, semnificativ mai bună în comparație cu opțiunile de terapie vechi, în special cu regimurile de terapie fără interferon (terapia combinată cu mai multe DAA). Aprobarea pentru alte substanțe extrem de eficiente este așteptată la sfârșitul anului 2014/începutul anului 2015.
Succesul terapiei depinde în mare măsură de aderența la terapie. Terapia funcționează numai dacă este luată - și cât mai complet posibil! În cazul neaderenței, riscul de a dezvolta rezistență este deosebit de mare, chiar și în cazul DAA-urilor moderne.
Rezumat și concluzie
Hepatita C nu este adesea diagnosticată sau diagnosticată târziu din cauza evoluției sale adesea asimptomatice sau a simptomelor nespecifice. Consumul de droguri pe cale intravenoasă este cea mai frecventă cale de transmitere de astăzi, însă pacienții cu o cale de transmitere necunoscută constituie de departe cel mai mare grup de pacienți diagnosticați. Acest lucru arată clar că hepatita C nu este doar o boală a grupurilor marginalizate, ci poate afecta toată lumea. Dacă nu este tratată, hepatita cronică C poate duce la ciroză și carcinom hepatocelular, precum și la numeroase manifestări extrahepatice. O infecție cronică cu VHC este, prin urmare, o indicație pentru terapia antivirală. Din 2014, au fost disponibile în Germania DAA extrem de eficiente și bine tolerate, cu care se pot obține rate de vindecare foarte mari în combinație cu Peg-IFN plus ribavirină sau ca combinație DAA ± ribavirină.
În prezent asistăm la îmbunătățiri dramatice ale opțiunilor de terapie antivirală. În timp ce se utilizează Peg-IFN și ribavirină, ratele SVR pentru genotipul 1 au fost de aproximativ 50%, în prezent, ratele SVR de> 90% sunt posibile cu combinația diferitelor DAA. Cu toate acestea, pentru a atinge obiectivul major de eradicare a hepatitei cronice C într-o țară precum Germania, trebuie transformat un set complet diferit de șuruburi: Atâta timp cât doar aproximativ 20% dintre persoanele infectate din Germania sunt diagnosticate și rata tratamentului nu este crescută semnificativ chiar și cu o rată de succes a terapiei de aproape 100%, eradicarea nu poate fi realizată, după cum arată în mod impresionant Figura 6.