Centre for Obesity Therapy DRK Clinics Berlin Köpenick - PDF Descărcare gratuită
Center for Obesity Therapy DRK Kliniken Berlin Köpenick Echipa medicală: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Christina Ritter Thomas Nicolaus Lotta Gäwert Înregistrare: Tel: 030/3035-3853 Fax: 030/3035-3328 E-mail: [email protected] Chestionare pentru pacienții cu obezitate Stimate pacient, vă rugăm să răspundeți la toate Întrebați și aduceți foaia cu dvs. la interviul ambulatoriu. Numele de telefon . prenumele. Data de nastere. Telefon mobil . e-mail . adresa. Înălțime.cm greutate corporală actuală.kg cea mai mare greutate atinsă vreodată.kg la ce vârstă ați cântărit cel mai mult? supraponderal din ce an de viață? Greutatea dorită? .Kg Aveți copii da nu Dacă da, câți? Suferiți de alergii? da nu dacă da, care? 1
Suferiți de următoarele afecțiuni? Hipertensiune arterială da nu nu știu creșterea lipidelor din sân da nu nu știu diabet da nu nu știu boli de inimă da nu nu știu boli pulmonare da nu nu știu creșterea acidului uric/gută da nu știu durere în spate da nu ocazional durere în șold da nu ocazional durere în Articulațiile genunchiului da nu dureri ocazionale la glezne/picioare da nu ocazional dificultăți de respirație în timpul exercițiilor ușoare da nu ocazional dificultăți de respirație în repaus da nu ocazional depresie da nu ocazional micțiune necontrolată da nu ocazional aveți apnee în somn? da nu nu stiu luati vreun medicament? dacă da, care? Ați avut vreodată o operație? da nu dacă da, ce operațiuni? 2
cine din familia ta este supraponderal? (Părinți, frați, bunici, mătuși, unchi?). ce-ți place în mod special să mănânci. ce urăști să mănânci? ce înseamnă mâncare pentru tine. ai uneori pofte? da nu ocazional gătești regulat acasă? da nu ai mese regulate? da nu mănânci ocazional fast-food? da nu bei ocazional băuturi răcoritoare? da nu ocazional dacă da, care. te ridici să mănânci noaptea? da nu fumezi ocazional? da nu număr bei alcool? da nu ocazional. chiar esti plin dupa ce ai mancat? da nu ocazional, ce dulciuri îți place să mănânci cel mai bine. câte ore te uiți la televizor în fiecare zi. câte ore pe săptămână faci mișcare. dacă nu, din ce motive. v-ați exercitat vreodată cu regularitate. câți oameni trăiesc în gospodăria ta. 3
Care este profesia ta. ce calificare profesională aveți? fără pregătire didactică examen masterat pregătire academică Această secțiune este foarte importantă, vă rugăm să răspundeți cât mai exact posibil! Vă rugăm să enumerați toate dietele pe care le-ați urmat de câteva săptămâni până acum: ați urmat o dietă împreună cu medicul de familie sau compania dvs. de asigurări de sănătate? Ați efectuat tratamente pentru spitalizare sau cure de slăbire? Al 4-lea
Suferi de probleme emoționale sau sociale din cauza excesului de greutate? Ați primit vreodată tratament psihoterapeutic? da nu Primiți în prezent tratament psihoterapeutic? da nu Medicul dvs. de familie vă înțelege planul de a vă opera? da nu Data: Semnătura: 5