Chestionar care trebuie completat de orice utilizator înainte de examinarea medicală pentru permisul de conducere -
Textele solicită utilizatorilor supuși unui examen medical pentru permisul de conducere (în comisie medicală sau cu un medic autorizat care practică în afara comisiei) să completeze o declarație jurată pentru a-și declara istoricul medical, tratamentele urmate etc. Documentul este păstrat de medic. Prefecturile nu ar trebui să păstreze datele medicale.
Într-adevăr, decretul din 31 august 2010 specifică:
„Înainte de fiecare examinare medicală efectuată de un medic autorizat sau de un medic care este membru al comisiei medicale, candidatul sau șoferul va completa o declarație care să descrie fidel istoricul său medical, orice patologie actuală și tratamentele luate în mod regulat.”
Nu există un chestionar oficial obligatoriu.
Acest articol propune o listă de informații care trebuie colectate (propuse de CFMPC și PERMICOMED)
Numele și prenumeleData nașteriiProfesie
Informații despre permisul meu de conducere
Categorii de permise deținute:
Categorii de permise solicitate:
Cerere de reînnoire a permiselor:
Revizuirea este justificată de:
Reînnoire periodică: da nu
sau alt motiv, care trebuie specificat:
Am avut vreodată infracțiuni ?
Pentru condus sub influența băuturilor alcoolice: da nu
Pentru conducerea sub influența drogurilor: da nu
Licența mea a fost vreodată ?
Suspendare, anulare sau invalidare? da nu
Notificări restrictive (de exemplu, durata limitată etc.)
Fitinguri (purtarea corecției vizuale sau auditive, proteze, vehicul de amenajare): da nu
Informații despre sănătatea mea
1- Am pensie de invaliditate: Da nu
Sunt recunoscut ca lucrător cu handicap: da nu
2-Am lipsit de la muncă de mai mult de o lună consecutivă în ultimii 5 ani: Da nu
Dacă da, din ce motive ?
3 Sunt monitorizat în mod regulat de medicul curant? ? da nu
4 Am consultat ?
Medicul meu tratează de mai mult de 4 ori în ultimele 12 luni? da nu
Un medic specialist cel puțin o dată în ultimele 12 luni ?
5 Am fost spitalizat și/sau operat în ultimii 5 ani ?