Chestionar de pierdere în greutate - Descărcare gratuită PDF
1 Împreună pentru sănătate cu: Regina Jacober, dipl. BIK Kinesiology/Hypnosis/Coaching Monbijoustrasse 109, 3007 Bern Chestionar pentru scăderea în greutate Data intrării: Numele, prenumele: Adresa: Telefon: Adresa: Data nașterii: Vârsta: Sexul: Înălțimea: Greutatea: IMC: De ce vrei să slăbești? Care este greutatea obiectivului tău? Ați luat vreodată sfaturi nutriționale? Știți cum ar trebui să mâncați și vă abateți de la acesta sau nu aveți idei concrete despre cum ar trebui să arate un comportament alimentar corect, în afară de faptul că ar trebui să ducă la pierderea în greutate? Când ai avut în greutatea ta confortabilă în viață? Ce s-a schimbat în viața ta când te-ai îngrășat? 1
2 Ce sentimente asociați cu acest moment din viața dvs. (de ex. Stres, confort, fericire, vinovăție, frustrare, furie etc.) Sunteți într-o relație/parteneriat? De cât timp deja? Ți-e teamă să nu fii atras de altcineva decât partenerul tău? Sunteți bărbați suspicioși sau neliniștiți? Sunt femeile imprevizibile și de neconceput pentru tine? Aveți copii? Cat de mult? Cu ce alimente vă place cel mai mult? Aveți un anumit aliment pe care îl considerați un aliment cu probleme, dar pe care nu îl puteți evita (de exemplu, ciocolata)? sau poate mai multe? Care este comportamentul general alimentar într-o zi medie? (Mâncare tipică/cantitate/fiabilitate și regularitate a mesei, în companie sau singur?) Dimineața: Între/Z'Nüni: Amiază: 2
3 După-amiază: Seara: Noaptea: delicatese foarte mici între: Ați folosit deja mâncarea ca recompensă? Dacă da, când și cum? Aveți situații în care trebuie să mâncați din motive sociale (prânzuri de afaceri, serbări de familie, invitații, mese în contextul funcțiilor publice etc.) x pe săptămână/lună Este sărbătorit în mod regulat ca formă de artă sau eveniment în mediul dvs.? (Gourmet hobby, partener sau vă place să gătiți meniuri elaborate etc.) x pe săptămână/pe lună Vă confruntați adesea cu alimente (de exemplu, un loc de muncă în comerțul cu amănuntul sau în sectorul alimentar lângă Essen)? Mănânci pentru a uita ceva sau pentru a te distrage? Dacă da, când și cum? 3
4 Mănânci chiar și atunci când nu ți-e foame? Dacă da, de ce? Vă goliți farfuria chiar și atunci când nu vă mai este foame? Mănânci în fața televizorului? sau lângă computer/tabletă/consolă de jocuri? (care mese? Cât de des/zi?) - de ce? Te gândești des la următoarea masă? Există relații problematice și stres în viața ta chiar acum? Practici sporturi? Dacă da, ce și cât de des/lung pe săptămână? Consumați alcool, dacă da, ce și cât pe săptămână? Câtă apă bei în fiecare zi? Cunoașteți sentimentul de sațietate? Cunoașteți sentimentul de plenitudine? Fumezi, dacă da, câte țigări pe zi? Au fost sau sunt supraponderali alte persoane din familia ta? Luați în prezent medicamente sau alte substanțe prescrise de medicul dumneavoastră? Dacă da, știți dacă creșterea în greutate este un efect secundar al acestui lucru? Al 4-lea
5 Aveți o afecțiune care poate afecta greutatea (tiroidă, hormoni, tulburări organice etc.). Ce părere ai despre asta? Care credeți că este principala problemă de ce nu puteți pierde în greutate definitiv? Vă rugăm să bifați cât de încrezători ați fi în acest moment că nu veți putea să vă țineți singur controlul comportamentului alimentar în următoarele situații (adică fără sprijinul terapiei): (1 = deloc încrezător; 2 = nu foarte încrezător; 3 = rezonabil de încrezător; 4 = încrezător; 5 = complet încrezător) Când este invitat la un restaurant: Cu un frigider proaspăt umplut după o achiziție mare: În prezența celorlalți, când mănâncă mult: În caz de frică și nervozitate: În caz de furie pe ceva sau cineva: În caz de pierdere a concentrării: Dacă doriți să vă recompensați pentru ceva: În caz de stres, relaxați-vă: Dacă faceți o pauză de la o activitate: Dacă vă simțiți ușor flămând: Ce înseamnă pentru voi a mânca? Ce crezi despre tine? (Exemplu: sunt prea gras, sunt gras, sunt neatractiv, sunt urât.) Aveți oameni dominanți în mediul dvs. care determină totul? 5
6 Îl lași întotdeauna pe celălalt să plece mai întâi? Doriți mai multă atenție? - Vrei să fii „văzut” mai mult? Îți place să fii în centrul atenției? Ți-e milă adesea de alte persoane din jurul tău? Sunteți liber să vă exprimați nevoile. și, de asemenea, să-l susțineți? Cui îți pasă cel mai mult? Te simți înghesuit? Din ce? De cine? Cand exact? Știți sentimentul „nimănui nu-mi dă atenție”, „nimănui nu-i pasă de mine”? (În copilărie, ca adolescent, ca adult - de când?) Vă adaptați adesea la ceilalți? Pe cine în special? (Exemplu de situație specifică, în cuvinte cheie) Vă rugăm să completați: „mâncați” este. a fi „subțire” este. Este în mișcare. Al 6-lea
7 este/înseamnă a renunța. Completeaza te rog; După părerea ta, ce altceva mai aparține acestui subiect? Ce nu a fost încă întrebat? Ce este încă important? Prin prezenta confirm confirmarea informațiilor de mai sus și sunt conștient că informațiile incorecte pot afecta eficacitatea tratamentului. Înțeleg că nu se promite nicio vindecare și nu se substituie niciun tratament medical. Data/semnătura clientului: Data/semnătura terapeutului: 7