Chirurgia obezității

Ghid de practică clinică: chirurgie bariatrică

Runkel, Norbert; Colombo-Benkmann, Mario; Hьttl, Thomas P .; Tigges, Harald; Omule, Oliver; Sauerland, Stephan

Fundal: În ciuda numărului tot mai mare de intervenții chirurgicale pentru obezitate, există încă o nevoie de optimizare în tratamentul obezității patologice în Germania. Noua orientare interdisciplinară S3 este destinată să ofere un impuls pentru indicație, alegerea procedurii, tehnologie și îngrijire ulterioară.

Metodologie: Cercetarea sistematică a literaturii, clasificarea dovezilor, recomandarea absolvenților și consimțământul interdisciplinar.

Rezultate: Chirurgia bariatrică este o componentă integrală a tratamentului multimodal al obezității, care constă din evaluare și diagnostic multidisciplinar, elemente de terapie conservatoare și operative și îngrijire de urmărire pe tot parcursul vieții. Ghidul confirmă gama de indicații bazată pe IMC (IMC> 40 kg/m 2 sau> 35 kg/m 2 cu boli secundare) și o extinde eliminând limitele de vârstă și cele mai multe contraindicații. Condiția prealabilă pentru operație este epuizarea unei terapii conservatoare structurate sau inutilitatea acesteia. Diabetul zaharat de tip II este inclus ca criteriu de indicație independent în condițiile de studiu pentru IMC 2 (chirurgie metabolică). Tehnicile laparoscopice standard sunt bandarea gastrică, bypassul gastric, manșonul gastric și diversiunea bilio-pancreatică. Alegerea procedurii se bazează pe cunoașterea profundă a rezultatelor, a consecințelor pe termen lung, a complicațiilor și a circumstanțelor specifice pacientului. Tratamentul de urmărire pe tot parcursul vieții ar trebui să fie structurat și, în special, să prevină simptomele carenței metabolice.

Concluzie: Ghidul reprezintă o colecție de dovezi și recomandări interdisciplinare bazate pe consens cu privire la indicație, alegerea procedurii, tehnicii și îngrijirii ulterioare. Implementarea pe scară largă este necesară pentru o îmbunătățire a îngrijirii.

Obezitatea este o problemă medicală și socio-economică în creștere (e1, e2). Fiecare al doilea adult german este supraponderal (indicele de masă corporală [IMC] ≥ 25 kg/mІ) și fiecare al cincilea adult este chiar obez (IMC ≥ 30 kg/mІ) (e3 - e5). Obezitatea este asociată cu diabetul zaharat de tip 2, tulburări ale metabolismului lipidelor, hipertensiune arterială (sindrom metabolic), calculi biliari, anumite tipuri de cancer, GERD (boală de reflux gastroesofagian), steatoză hepatică, boli articulare degenerative, sindrom de apnee obstructivă în somn și boli psihiatrice (speranță de viață între cinci și 20 de ani) ).

Eficacitatea intervenției chirurgicale pentru obezitate (chirurgia bariatrică) a fost dovedită în meta-analize extinse, nivel de evidență (EL) 1a (1-3). Este net superioară terapiei conservatoare în ceea ce privește reducerea greutății și remisiunea bolilor secundare (EL 2b) (4, 5) și poate reduce mortalitatea pe termen lung cu până la 40% (EL 2b) (5, 6). Reducerea riscului absolut (ARR) într-un studiu controlat prospectiv suedez după zece ani a fost de 1,3% și într-un studiu de cohortă retrospectivă american pe o perioadă de observație de șapte ani de 1,4%, ceea ce corespunde unui NNT (numărul necesar pentru tratare) de 76, 5 și 73 de pacienți au corespuns (EL 2b) (5, 6).

În Germania, chirurgia bariatrică pe scară largă este încă în curs de dezvoltare. Orientarea interdisciplinară S3 este menită să contribuie la asigurarea calității prin ajutoare practice pentru luarea deciziilor.

Etapele metodologice au urmat liniile directoare ale Grupului de lucru al societăților științifice și medicale (AWMF). Ghidul bazat pe dovezi al Asociației Europene pentru Chirurgie Endoscopică (EAES) din 2005 sub conducerea S. Sauerland (7), care este, de asemenea, implicat aici, a servit ca bază. Pentru a identifica literatura de limbă engleză și germană din perioada de după 2005, s-a efectuat o căutare în PubMed: „Bariatric Surgery” [Mesh] AND (Clinical Trial [ptyp] OR Meta-Analysis [ptyp] OR Practice Guideline [ptyp] OR Test controlat aleatoriu [ptyp]) ȘI („2004/05” [PDAT]: „2009/04” [PDAT]). Acest lucru a dus la un total de 337 de accesări pentru perioada mai 2004 - aprilie 2009.

Absolvirea nivelului de evidență (EL) sa bazat pe sugestiile Centrului Oxford pentru medicină bazată pe dovezi. În consecință, selecția literaturii a fost limitată la studii comparative randomizate și non-randomizate, pe cât posibil. S-a făcut distincția între trei grade de recomandare, a căror calitate diferită a fost exprimată prin formularea („ar trebui”, „ar trebui”, „poate”). Au fost organizate două conferințe de consens formal pentru consens interdisciplinar cu privire la recomandările orientative. Toate recomandările au fost adoptate printr-un „consens puternic” (aprobarea a> 95% din participanți). Manuscrisul a fost trimis președinților societăților profesionale participante pentru comentarii. Versiunea finală a fost adoptată cu aprobarea grupului de experți (http://www.awmf.de).

Evaluare și diagnosticare

Este necesară opinia preoperatorie a unui medic cu experiență în terapia conservatoare a obezității (de exemplu, nutriționist). Este esențială îngrijirea de către un nutriționist (asistent dietetic sau odercotrofolog cu instruire echivalentă cu Legea asistentului dietetic). Trebuie excluse cauzele tratabile ale obezității, cum ar fi hipotiroidismul. O gastroscopie este obligatorie. Alți specialiști sunt chemați în caz de comorbiditate. Prevalența dispneei de efort poate crește cu 57,5% (IMC 50 kg/m²) (EL 2b) (e7). Polisomnografia poate detecta sindromul de apnee în somn la 40-91% dintre pacienții cu un IMC> 40 kg/mІ între 30 și 50 de ani (EL 4) (e8, e9).

Ar trebui luată în considerare consultarea cu un psiholog clinic, specialist psihosomatic sau psihiatru pentru fiecare pacient, deoarece prevalența tulburărilor afective, de anxietate, de alimentație și de personalitate crește odată cu creșterea IMC (EL 2b) (e10, e11). Sunt disponibile recomandări privind conținutul evaluării stării mentale (8). Comorbiditatea psihologică nu este adecvată ca criteriu de indicație (EL 2a) (9) sau ca predictor pentru pierderea în greutate (EL 4) (10), în afară de câteva imagini clinice, cum ar fi bulimia nervoasă. În mod logic, evaluarea psihologică nu ar trebui să îndeplinească funcționarii, ci sarcinile de screening și pregătire (EL 4) (8, 11).

Recomandarea Institutului Național de Sănătate (NIH) din 1991 (e12) pentru intervenția chirurgicală după eșecul terapiei conservatoare cu un IMC> 40 kg/m² sau> 35 kg/m² cu comorbidități este adoptată de ghid. Termenul „eșec” este înlocuit acum cu „epuizare”. Tratamentul este epuizat atunci când obiectivul terapiei de reducere a greutății de 10 până la 20% pentru un IMC de 35 până la 40 kg/m² și 10 până la 30% pentru un IMC> 40 kg/m² nu poate fi atins și menținut în decurs de 6 până la 12 luni. Terapia conservatoare ar trebui să includă componentele dietei, mișcării și modificării comportamentului, dacă nu există bariere, cum ar fi osteoartrita genunchiului pentru sporturi de mers pe jos, rușine la înot, incapacitatea de a conduce vehicule sau schimbarea muncii. Terapia psihologică nu este necesară în principiu. Următoarele criterii permit evaluarea:

Dieta: menținerea unei diete mixte cu conținut scăzut de energie și a unei alte măsuri medicinale nutriționale, cum ar fi dieta cu formulă.
Exercițiu: Efectuarea unui sport de anduranță și/sau de anduranță cu cel puțin două ore pe săptămână.
Psihoterapie: desfășurarea psihoterapiei ambulatorii sau internate (terapie comportamentală sau psihologie de profunzime) dacă există o tulburare de alimentație (alimentație excesivă, alimentație de noapte) sau o psihopatologie (de exemplu, depresie, anxietate).
Grup de pacienți: efectuați tratamentul stilului de viață, dacă este posibil, într-un grup.

Indicația pentru intervenția chirurgicală poate fi dată în primul rând dacă terapia conservatoare nu are nicio perspectivă de succes și urgentă dacă morbiditatea sau circumstanțele psihosociale determină o deteriorare rapidă progresivă a stării de sănătate. Decizia în acest sens ar trebui luată de un medic calificat în terapia obezității împreună cu un chirurg bariatric.

Recomandările suplimentare includ colecistectomia simultană atunci când apar simptome și amânarea operațiunilor de hernie până la încetarea pierderii în greutate din cauza traumei chirurgicale mai mici și a ratei de infecție potențial mai scăzute. Pentru prima dată, ghidul recunoaște intervențiile plastice corective post-bariatrice ca parte integrantă a unui concept general de tratament.

Diferențele de eficacitate au fost arătate în meta-analize foarte extinse de Buchwald și colab. elaborat (EL 1a) (1-3). Gradul de scădere în greutate în exces crește de la banda gastrică (47,5%) prin bypass gastric (61,6%) la BPD cu sau fără comutator duodenal (70,1%) (EL 1a) (1). Într-un RCT la pacienții cu obezitate superioară (IMC> 50 kg/mІ) s-a obținut o greutate corporală mai mică după 12 luni folosind BPD decât după by-pass gastric (32 față de 38 kg/mІ; p 20% a fost 73,5% după by-pass gastric și 27,6% % după bandare gastrică Aceasta a fost asociată cu îmbunătățiri semnificative ale calității vieții, activității fizice, hipertensiunii arteriale, diabetului, tulburărilor metabolismului lipidic și reducerii incidenței și mortalității complicațiilor cardiovasculare și a altor complicații.

După intervenția chirurgicală, îngrijirea ulterioară trebuie efectuată permanent de un medic cu experiență în terapia obezității și de un nutriționist. În acest fel, nu numai că se poate realiza o scădere mai mare în greutate (EL 4) (24, e21), ci trebuie prevenite și stările de deficiență. Frecvența întâlnirilor de urmărire depinde de procedură, de dinamica pierderii în greutate și de problemele și complicațiile care apar. În primul an postoperator, îngrijirea ulterioară trebuie efectuată îndeaproape (trei luni) din cauza pierderii rapide în greutate. Din punct de vedere nutrițional, se recomandă o dietă echilibrată, care necesită suplimentarea de vitamine (vitaminele B12 și D), oligoelemente (fier), minerale (calciu) și, eventual, proteine în faza de slăbire rapidă și permanent după by-pass gastric sau BPD. Nu există o schemă general acceptată pentru controalele de laborator și suplimentarea (e22). Este posibil să fie necesară ajustarea dozelor propriilor medicamente.

Aproximativ fiecare al zecelea pacient trebuie să fie supus unei alte operații din cauza pierderii greutății inadecvate, creșterii în greutate reînnoite, a complicațiilor timpurii sau tardive (de exemplu, dilatarea pungii gastrice, tulburarea de evacuare a pungii, refluxul, dilatarea esofagiană, ulcerarea, sindromul de dumping, alunecarea sau eroziunea stenozei ligamentului gastric, anastleomoză) (e23). Intervențiile de revizuire sunt intervenții laparoscopice complexe din punct de vedere tehnic care, datorită ratei mai mari de complicații, ar trebui efectuate numai în centrele cu expertiză în acest domeniu.

La pacienții în vârstă fertilă, contracepția trebuie prescrisă pentru a evita malnutriția la copilul nenăscut în timpul pierderii rapide în greutate.

Tratamentul postoperator de către un psiholog/specialist psihosomatic/psihiatru poate fi recomandat pentru tulburări psihologice manifeste preoperator și pentru tulburări postoperatorii de alimentație excesivă (alimentația de noapte). Dacă tulburările psihice apar (din nou) postoperator, acestea trebuie tratate de un specialist. Participarea la grupuri de auto-ajutor poate fi recomandată deoarece poate crește pierderea în greutate (EL 4) (e24).

Excesul de greutate și obezitatea au atins proporții epidemice. Numărul operațiilor de obezitate la nivel mondial a crescut cu 761% în zece ani. În 2008, au fost numărate 344 221 intervenții, dintre care 220 000 doar în America de Nord (25). În Europa, Germania a fost în spatele Franței (13.722), Belgiei (8.700), Marea Britanie (6.000), Spania (6.000), Italia (4.842), Olanda (3.500) și Grecia (2.875), cu 2.117 cazuri. și chiar înainte de Danemarca (2 004) și Austria (1 741). Această frecvență relativ scăzută a operațiunilor din această țară contrastează cu numărul a peste un milion de germani adulți cu obezitate morbidă (IMC ≥ 40).

Conflict de interese
PD Hьttl a primit cheltuieli de călătorie/taxe pentru prelegeri, activități ca șef de curs, pentru cursuri de observare în favoarea contului de fonduri terță parte al propriei clinici și a clinicii GroЯhadern de la Aesculap Academy Tuttlingen și Berlin, GORE Germania; Institutul European de Chirurgie, Covidien Germania; Ethicon Endochirurgie, Nycomed Germania.

PD Sauerland a primit taxe de curs și sprijin pentru proiecte de cercetare de la Ethicon Endosurgery Europe.

Prof. Dr. Dr. Runkel a primit taxe de curs de la Ethicon Endosurgery Germany, Covidien Germany, Smith & Nephew Europe, B. Braun Germany și Storz Germany

Dr. Tigges, PD Mann și PD Colombo-Benkmann declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
trimis: 6 decembrie 2010, versiune revizuită acceptată: 10 ianuarie 2011

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Dr. H. c. Norbert Runkel
Clinica de chirurgie generala, viscerala si pediatrica
VцhrenbacherstraЯe 20
78050 Villingen-Schwenningen
[email protected]

Ghid de practică clinică: chirurgie bariatrică

Fundal: Chirurgia bariatrică a crescut în număr, dar tratamentul obezității morbide în Germania are încă nevoie de îmbunătățiri. Noua orientare interdisciplinară S3 oferă informații despre indicațiile, procedurile, tehnicile și îngrijirea ulterioară corespunzătoare.

Metode: Revizuirea sistematică a literaturii, clasificarea dovezilor, recomandări gradate și consolidarea interdisciplinară a consensului.

Rezultate: Chirurgia bariatrică este o componentă a tratamentului multimodal al obezității, care constă în evaluare și diagnostic multidisciplinar, tratamente conservatoare și chirurgicale și îngrijiri de urmărire pe tot parcursul vieții. Ghidul actual extinde spectrul de indicații bazat pe IMC care a fost propus anterior (IMC mai mare de 40 kg/m 2 sau mai mare de 35 kg/m 2 cu boli secundare) prin eliminarea limitelor de vârstă, precum și a majorității contraindicațiilor. O condiție prealabilă pentru operație este că un program de pierdere în greutate structurat și conservator a eșuat sau este considerat inutil. Diabetul de tip 2 este considerat acum o indicație independentă în condițiile studiului clinic pentru pacienții al căror IMC este mai mic de 35 kg/m2 (chirurgie metabolică). Tehnicile laparoscopice standard sunt bandarea gastrică, bypassul gastric, gastrectomia mânecii și diversiunea biliopancreatică. Alegerea procedurii se bazează pe cunoașterea rezultatelor, a efectelor pe termen lung, a complicațiilor și a circumstanțelor individuale. Ar trebui asigurată o monitorizare structurată pe tot parcursul vieții și ar trebui, în special, să prevină deficiențele metabolice.

Concluzie: Ghidul conține recomandări bazate pe dovezile științifice și pe un consens de experți din mai multe discipline cu privire la indicațiile pentru chirurgia bariatrică, alegerea procedurii, tehnicilor și îngrijirii ulterioare. Ar trebui implementat pe scară largă pentru a îmbunătăți îngrijirea pacienților în acest domeniu.

Cum să citez
Runkel N, Colombo-Benkmann M, Hьttl TP, Tigges H, Mann O, Sauerland S:
Ghid de practică clinică: chirurgie bariatrică. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (20): 0341-6. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0341