Chirurgie bariatrică - cel mai eficient tratament pe termen lung - MedMix

Avantajul chirurgiei bariatrice constă în reducerea permanentă a greutății.

Chirurgia bariatrică pentru tratamentul obezității este cel mai eficient tratament pe termen lung - cu efecte metabolice pozitive importante.

Excesul de greutate și obezitatea sunt considerate a fi principala problemă de sănătate a acestui secol. Obezitatea este cu siguranță boala cu cele mai mari rate de creștere la nivel mondial. Peste 85% dintre bolile diabetului și mai mult de jumătate din bolile coronariene sunt asociate cu obezitatea. Chirurgia obezității, pe de altă parte, este cea mai eficientă opțiune de tratament.

Chirurgia bariatrică

Procedurile de intervenție chirurgicală pentru obezitate pentru tratamentul obezității reprezintă cel mai eficient tratament pe termen lung, metodele conservatoare, cum ar fi modificarea stilului de viață, dietele și terapiile medicamentoase, din păcate, conduc de obicei doar la rezultate modeste. Conform recomandărilor, pacienții cu un IMC ≥40 kg/m² sau un IMC ≥35 kg/m² cu cel puțin două boli suplimentare - cum ar fi diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arterială sau apneea în somn - pot fi supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice. Limitele de vârstă definite anterior - de la 18 la 65 de ani - pentru chirurgia bariatrică nu mai sunt reprezentate pe baza studiilor curente, deoarece eficacitatea ridicată și rata scăzută a complicațiilor sunt considerate dovedite, mai degrabă vârsta biologică a pacientului afectat joacă un rol.

Operația obezității și modelul său de scădere pronunțată în greutate arată că aproape toate modificările metabolice asociate obezității sunt reversibile.

Se pot distinge două principii de bază ale chirurgiei bariatrice bariatrice:

Pe de o parte, restricția, care corespunde unei limitări a cantității de alimente furnizate, și, pe de altă parte, malabsorbția, restricția consumului de alimente și utilizarea acestuia.
Un reprezentant tipic al metodelor restrictive este banda gastrică ajustabilă (LAGB), cea mai frecvent utilizată metodă în Europa. Marele avantaj al benzii gastrice reglabile este că această metodă chirurgicală este în principiu reversibilă și poate fi adaptată individual nevoilor pacientului și este asociată cu un risc mai scăzut de malnutriție.
Metodele malabsorptive, care acum pot fi realizate și printr-o abordare laparoscopică, necesită o reducere mai mare a proporției de supraponderalitate. Tehnica Roux-Y (RYGB) este operația standard în SUA.
Deoarece o mare parte a stomacului, duodenului și ileonului proximal este ocolită, pot apărea deficiențe în proteine, vitamine, fier și oligoelemente precum zincul, cu suplimente insuficiente. Prin urmare, acești pacienți au nevoie de monitorizare regulată.

Efecte metabolice importante după intervenția chirurgicală bariatrică

Pierdere în greutate

Pierderea în greutate este de obicei exprimată ca procent din excesul de pierdere în greutate (procent EWL). În plus, se iau în considerare modificările greutății absolute, IMC și procentul greutății inițiale, în funcție de studiile respective.

Avantajul intervenției chirurgicale bariatrice constă în reducerea permanentă a greutății, în funcție de procedura utilizată (metodele malabsorptive în medie de 70 până la 80 la sută față de 40 până la 60 la sută cu banda gastrică reglabilă). Sjöström și colab. Au arătat că vârful pierderii în greutate a fost înregistrat la un an postoperator: cu bypass gastric o pierdere în greutate de -38 ± 7%, cu gastroplastie verticală întărită cu bandă -26 ± 9% și cu bandă gastrică (mixtă reglabilă și neajustabilă) -21 ± 10 la sută.

În următorii ani, populația studiată a crescut treptat în greutate; după zece ani, pierderea în greutate a bypass-ului gastric a fost de -15 ± 11%, gastroplastia cu bandă verticală -16,5 ± 11% și banda gastrică reglabilă -13,2 ± 13%. Aceste rezultate sunt în acord cu o meta-analiză în care banda gastrică a dus la o pierdere a obezității de 47,5 la sută, iar ocolirea gastrică a dus la o pierdere de 61,6 la sută.

Homeostazia glucozei

Chirurgia bariatrică chirurgicală poate obține îmbunătățiri impresionante ale diabetului zaharat. Cu toate acestea, eficiența mai mare a RYGB asupra influențării pozitive a metabolismului zahărului din sânge devine din ce în ce mai evidentă, motiv pentru care această procedură chirurgicală ar trebui luată în considerare în special la pacienții cu DM 2b. O meta-analiză publicată recent a descris o scădere a tulburărilor metabolismului glucozei la 76,8% dintre pacienți. Îmbunătățirea unei tulburări metabolice a glucozei a fost definită ca posibilitatea de a opri medicația diabetică și de a atinge nivelurile normale de glucoză din sânge. O dependență de metoda chirurgicală respectivă arată cel mai clar efect utilizând bypass-ul biliopancreatic și diversiunea biliopancreatică, urmată de by-pass gastric, gastroplastie și banding gastric.

Metabolizarea lipidelor

Pierderea în greutate duce la o îmbunătățire semnificativă a profilului lipidic. Colesterolul total, colesterolul LDL și trigliceridele scad semnificativ, valorile colesterolului HDL cresc. Studiul suedez al subiecților obezi (SOS) a confirmat aceste modificări lipidologice: după doi ani a existat o diferență a trigliceridelor în plasmă de aproximativ 30 la sută în comparația grupului de control față de grupul tratat cu intervenție chirurgicală, iar după zece ani 15 la sută.

Atunci când se compară diferitele metode de intervenție chirurgicală bariatrică, cea mai semnificativă reducere a trigliceridelor s-a realizat cu operația de by-pass gastric. Comparativ cu populația de control, colesterolul HDL a crescut cu 19% după doi ani și cu 13,5% după zece ani.

Masa și activitatea proteinei de transfer a esterului de colesterol (CETP) sunt crescute la pacienții obezi, în timp ce activitatea lipoproteinei lipazei (LPL) este semnificativ redusă. Într-un studiu prospectiv, grupul nostru de lucru a reușit să demonstreze că la un an de la intervenția chirurgicală, masa și activitatea CETP au scăzut semnificativ la pacienți. În același timp, există o creștere a dimensiunii particulelor LDL, probabil mediată de scăderea masei și activității CETP.

Dislipidemia la obezitate este caracterizată în continuare de particule HDL mici și dense și de o activitate crescută a proteinelor de transfer fosfolipidic (PLTP). La un an după utilizarea unui LAGB, s-ar putea determina o scădere semnificativă a activității PLTP și - paralel cu aceasta - o creștere a particulelor HDL (2) mai mari, de asemenea un efect lipidologic pozitiv. Micile particule HDL (3) mai puțin active din punct de vedere metabolic au rămas neschimbate în dimensiune.

Adipocitokine

Hormonul leptină, care este secretat în principal de adipocite, și receptorul său solubil de leptină (sOb-R) sunt regulatori importanți ai greutății corporale. Receptorul solubil, care leagă leptina și astfel își reglează funcția hormonală, circulă în sânge. Obezitatea este asociată cu niveluri crescute de leptină și niveluri scăzute de sOb-R, rezultând o fracțiune mică de leptină legată.

Conexiunea dintre IR și MS cu concentrația de sOb-R și fracția de leptină legată este interesantă. În populația SAPHIR (Programul de prevenire a aterosclerozei din Salzburg la subiecți cu risc individual ridicat), s-a arătat că valorile cele mai scăzute ale sOb-R au fost măsurate în grupul cu cea mai mare rezistență la insulină, iar fracția legată a fost cea mai mică din același grup. . Dacă s-a investigat efectul pierderii masive în greutate după aplicarea unei benzi gastrice asupra acestor parametri, a rezultat o scădere semnificativă a leptinei și o creștere a receptorului de leptină solubil la un an după operație. Dacă s-a calculat fracțiunea legată de leptină, aceasta a crescut și ea semnificativ.

În centrele cu experiență, diferitele metode bariatrice de chirurgie bariatrică sunt efectuate în condiții de siguranță și cu o rată foarte scăzută de complicații.

Markeri de inflamație

În plus față de leptină, țesutul adipos secretă și citokine proinflamatorii, cum ar fi TNF-α și IL-6. TNF-α este atribuit un rol important în dezvoltarea rezistenței la insulină în obezitate, deoarece interferează cu transducția semnalului insulinei, printre altele. IL-6 este stimulatorul principal al producției de proteine în fază acută în ficat. Aceste două citokine proinflamatorii și proteina C reactivă (CRP), cea mai importantă proteină de fază acută din ficat, sunt crescute în obezitate și provoacă un statut proinflamator subclinic. Studii recente arată o legătură între starea proinflamatorie subclinică și dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Pierderea în greutate după intervenția chirurgicală bariatrică arată, de asemenea, un beneficiu semnificativ aici.

La un an după LAGB, CRP a scăzut semnificativ de la 1,33 mg/dl la 0,40 mg/dl. În schimb, citokinele IL-6 și TNF-α au rămas neschimbate. Comparativ cu populația martor, TNF-α a rămas semnificativ mai mare. Într-un alt studiu austriac, Kopp și colab. o scădere a CRP, care s-a corelat cu scăderea IMC și a citokinei IL-6, care s-a corelat cu scăderea IR. S-a observat o reversibilitate incompletă a valorilor inflamației. Probabil, reducerea greutății obezității morbide este încă insuficientă pentru a normaliza acest proces.

Steatohepatită nealcoolică

Factorii de risc bine cunoscuți pentru apariția steatohepatitei nealcoolice (NASH) sunt obezitatea și diabetul zaharat. În majoritatea studiilor, 69 până la 100% dintre pacienții cu steatohepatită nealcoolică erau obezi. În cele din urmă, toleranța patologică la glucoză este de 34 până la 75%. Standardul de aur pentru diagnosticarea steatohepatitei nealcoolice este evaluarea histologică a unei biopsii hepatice.

Rezultatele histologiei hepatice pot fi, de asemenea, utilizate pentru a face afirmații despre prognosticul și posibila dezvoltare a cirozei. Fibroza se dezvoltă la aproximativ 30 până la 50% din toți pacienții cu NASH, iar ciroza se dezvoltă la o șesime. Cercetările au arătat că pierderea în greutate are, de asemenea, un efect pozitiv asupra histologiei ficatului. În același timp, modificările inflamatorii s-au manifestat la o mică parte din pacienți. Acest fenomen a fost demonstrat într-un mod similar mai devreme, după pierderea masivă în greutate din cauza dietei.

Chirurgia bariatrică cu banda gastrică reglabilă pare a fi benefică pentru aceste modificări. Deoarece curba greutății este mai puțin abruptă și stările de deficiență malabsorptivă, cum ar fi malnutriția proteinelor, sunt absente.

Această pierdere moderată în greutate are deja un efect pozitiv asupra NASH, rezistența la insulină hepatică și hiperglicemia a fost demonstrată abia recent utilizând RMN și clemă hiperinsulinemică euglicemică. Pacienții supraponderali cu toleranță la glucoză afectată au fost examinați împotriva unui grup de control al greutății normale. Grupul obez a prezentat rezistență la insulină atât hepatică, cât și periferică. În cele din urmă, acestea au fost, de asemenea, asociate cu creșterea conținutului de lipide intrahepatice și crescute.

O scădere în greutate de aproximativ 8 kg a dus la normalizarea glucozei plasmatice în repaus alimentar, producția bazală de glucoză și normalizarea procentului de suprimare a producției hepatice de glucoză în timpul clemei hiperinsulinemice, euglicemice. Aceste rezultate au fost asociate cu o reducere semnificativă a conținutului de lipide intrahepatic, dar nu și a conținutului de lipide intramio-celulare. Mobilizarea lipidelor intrahepatice ar putea duce la reversibilitatea IR hepatică. Independent de o schimbare a IR periferic.

Rezumatul chirurgiei bariatrice

În general, chirurgia bariatrică este o opțiune foarte eficientă în tratamentul obezității și a complicațiilor asociate.În centrele experimentate, diferitele metode bariatrice, cum ar fi banda gastrică reglabilă, sunt efectuate în condiții de siguranță și cu o rată foarte scăzută de complicații. Acest model de slăbire marcată arată o reversibilitate a aproape tuturor modificărilor metabolice asociate cu obezitatea

Panagiotou OA, Markozannes G, Adam GP, Kowalski R, Gazula A, Di M, Bond DS, Ryder BA, Trikalinos TA. Eficacitatea comparativă și siguranța procedurilor bariatrice la pacienții eligibili pentru Medicare: o revizuire sistematică. JAMA Surg. 1 noiembrie 2018; 153 (11): e183326. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3326. Epub 2018 21 noiembrie.