Chirurgie pentru cancerul rectului inferior spre conservarea sfincterului; FMC-HGE
rezumat
Rezecția anterioară convențională convențională cu anastomoză colo-anală mecanică sau manuală este o alternativă la amputarea abdominoperineală în cancerele rectului inferior. Tehnica de rezecție inter-sfincteriană, care include îndepărtarea sfincterului intern, permite conservarea sfincterului pentru tumorile rectale juxta și intracanale. Tratamentele neoadjuvante facilitează intervenția chirurgicală conservatoare prin inducerea unei stadii în jos. Rezultatele oncologice ale anastomozei colo-anale convenționale și rezecției interfincterice sunt similare cu cele ale amputării abdominoperiniene, în ceea ce privește supraviețuirea și controlul local. Limitele chirurgiei conservatoare sunt mai degrabă funcționale decât oncologice. Reconstrucția rectală prin utilizarea unui rezervor de colon reduce tulburările funcționale după anastomoza coloanală. Evoluția specializării și dezvoltarea tehnicilor chirurgicale se îndreaptă spre o rată de 10% a amputării abdominoperineale în tratamentul chirurgical al cancerului rectal.
Introducere
După recuperarea după boală, conservarea funcției sfincterului anal este principalul obiectiv al pacienților tratați pentru cancer rectal. O mai bună cunoaștere a istoriei naturale a cancerului de rect și apariția de noi tehnici chirurgicale i-au determinat pe chirurgi să ofere mai multă conservare a sfincterului. Capsarea mecanică [1] și tehnica transanal anastomozei colo-anale [2] au făcut posibilă în anii 1980 extinderea conservării sfincterelor la cancerele rectului mediu. În anii 1990, tratamentele neoadjuvante au condus la conservarea sfincterului pentru tumorile rectului inferior. Începutul anilor 2000 a împins limitele conservării sfincterelor și mai mult datorită noilor tehnici chirurgicale și noilor concepte terapeutice.
Evoluția conceptului de chirurgie conservatoare a sfincterului
Rezecția anterioară convențională scăzută
Rectul inferior este definit ca treimea inferioară a rectului, adică sub 5-6 cm de marginea anală sau la 2 cm de marginea superioară a inelului sfincterului. O rezecție anterioară convențională mică combină rezecția mezorectală totală cu conservarea sfincterului. Conservarea sfincterelor se face tehnic printr-o anastomoză colo-rectală mecanică redusă exclusiv abdominală sau printr-o anastomoză colo-anală care asociază calea endoanală. Chirurgul îl alege pe acesta din urmă atunci când nu este posibil să capsăm rectul sub tumoare din cauza unui bazin îngust sau a unei tumori foarte scăzute. În toate cazurile, decizia dintre chirurgia sfincterului conservator și amputarea abdominoperineală cu colostomie este legată în principal de distanța dintre tumoră și sfincterul anal. Acest concept de luare a deciziilor este tradițional și istoric. Motivele sunt riscul potențial de invazie microscopică a peretelui rectal sub tumoră și necesitatea de a păstra întregul sfincter anal pentru a menține o funcționare bună.
Ghidurile de practică pentru chirurgia conservatoare a sfincterului sunt, prin urmare, direct legate de regula marginii de siguranță distală, adică de câți cm avem nevoie între tumoare și secțiunea chirurgicală. Până în 1980, 5 cm de margine a peretelui distal au fost considerate necesare [3], după care 2 cm au apărut suficiente [4, 5]. În 2005, pentru mulți chirurgi, această regulă de 2 cm justifică amputarea imediat ce tumora este situată la mai puțin de 2 cm de sfincter, adică la mai puțin de 5 cm de marginea anală. Studii recente [6, 7] au sugerat scurtarea marginii distale la 1 cm pentru tumorile selectate: leziuni vegetative bine diferențiate, care ocupă mai puțin de 50% din circumferința rectului și a cancerului precoce (stadiul I și II, adică T1T2 și T3N0 ). Nu există un consens cu privire la marja distală optimă în bolile avansate (stadiul III sau T3T4/N1) [8], deși după radioterapia neoadjuvantă este acceptabilă o marjă distală îngustă la persoanele care răspund bine [9].