Chirurgie viscerală - evidențiată; Jurnalul medical bavarez
Chirurgia viscerală este supusă unei schimbări rapide, care se datorează noilor descoperiri în indicație, evoluții tehnice și îmbunătățirii terapiei multimodale și interdisciplinare pentru pacienți. Prin urmare, rezultatele tratamentului în intervenții chirurgicale, în special în cazul imaginilor clinice complexe, sunt în mod special dependente de calitatea structurală a centrului, de capacitatea de a pune în aplicare cele mai noi tehnici, de experiența chirurgilor și a echipelor, de un număr mare de cazuri și de o cooperare interdisciplinară și transsectorială excelentă.
Cazul 1 - Creșterea durerii pelvine cu antibioterapie orală
Istoric medical și constatări
Un pacient în vârstă de 37 de ani s-a prezentat la policlinica chirurgicală cu dureri crescânde pe partea stângă a abdomenului inferior. Un medic prieten al pacientului a început cu o terapie orală cu cefuroximă și metronidazol în urmă cu patru zile, cu diagnosticul de lucru „inflamație intestinală”. Subiectiv, acest lucru a dus inițial la o îmbunătățire, dar în cele din urmă simptomele au progresat semnificativ timp de aproape trei zile. Clinic, a existat sensibilitate la presiune cu tensiune defensivă locală în abdomenul inferior stâng. Testele de laborator au arătat parametri de inflamație crescuți (leucocitoză 11 G/L, CRP 20 mg/dL). A fost aranjată o tomografie computerizată (Figura 1), care a dezvăluit descoperirea unei diverticulite sigmoide perforate acoperite cu macroabscesare (Clasificarea bolii diverticulare - CDD: tip 2b).
curs
Datorită dimensiunii încă mici a macroabcesului, terapia cu antibiotice a fost inițial trecută la terapia intravenoasă
(Ceftriaxonă, Metronidazol) și pacientul este îngrijit intern. Acest lucru a dus la absența aproape completă a simptomelor. Pacientul a fost externat când parametrii inflamației erau aproape normali și rezultatele clinice erau slabe. Patru săptămâni mai târziu, s-a efectuat rezecția laparoscopică a sigmei. Pacientul ar putea fi externat la șase zile după operație. Terapia între internări și după externare după operație a fost efectuată de medicul de familie.
discuţie
Cazul 2 - Abdomen acut cu vărsături: Un ileus complet „normal”?
Istoric medical și constatări
Un pacient în vârstă de 70 de ani s-a prezentat la camera de urgență cu dureri abdominale pan-abdominale care progresaseră din seara precedentă și cu vărsături multiple. El a raportat o pierdere în greutate de 8 kg în patru luni și diaree apoasă intermitentă. Nu au existat boli anterioare sau operații anterioare. Nu i s-a efectuat niciodată o colonoscopie. Clinic, a existat un abdomen distins și tensiune defensivă locală în abdomenul inferior. La examenul rectal digital, s-a simțit o indurație dură pe vârful degetului. Examenul CT al abdomenului care a fost efectuat apoi a arătat constatarea unui ileus de colon profund cu o tumoare rectală stenozantă cu ganglioni limfatici măriți a mezorectului și gradul ridicat de suspiciune de metastază hepatică bilobară și metastază pulmonară în secțiunile pulmonare bazale, de asemenea. Din punct de vedere morfologic, descoperirea a fost, prin urmare, compatibilă cu un carcinom rectal avansat local al treimii inferioare sau medii a rectului care s-a metastazat sincron cu sistemul hepatic și pulmonar.
Terapie, diagnostic suplimentar și evoluția bolii
discuţie
Inovații în chirurgia rectală
În zona chirurgiei rectale, în ultimii ani au avut loc numeroase schimbări (potențiale) datorită noilor studii și inovațiilor tehnice. Acestea includ:
»Implementarea chirurgiei rectale minim invazive, incluzând excizia mezorectală totală (TME) în cancerul rectal: Operația laparoscopică este considerată echivalentă din punct de vedere oncologic cu expertiza adecvată [6, 7] și oferă, de asemenea, avantaje tehnice (posibil și oncologice) și perioperatorii, cum ar fi cele minore Nevoia de analgezice, dietă mai rapidă și mobilizare mai rapidă. În plus, sunt în curs de evaluare posibilele avantaje ale rezecției rectale asistate de robot (Da-Vinci, Figura 2). În spațiul anatomic îngust al bazinului, rezecția asistată de robot poate oferi avantaje tehnice, a căror valoare face în prezent obiectul studiilor clinice [8, 9].
»Disfuncțiile urogenitale și anorectale după rezecția rectală (de exemplu, disfuncția vezicii urinare, impotența) nu sunt neobișnuite în literatura internațională după operații oncologice radicale în zona rectului din cauza deteriorării anumitor căi nervoase care traversează zona chirurgicală (plexul nervos autonom). În acest scop, neuromonitorizarea intraoperatorie pelviană (pIOM) a fost stabilită în mod similar cu chirurgia tiroidiană [10] și este în prezent investigată în studii pentru eficacitatea sa de a evita complicațiile menționate mai sus. În metoda pIOM, sondele sunt utilizate pentru a stimula plexul nervos autonom al bazinului în timpul rezecției. Măsurarea are loc după instalarea unei sonde de presiune de măsurare în vezică și după plasarea electrozilor în sfincterul anorectumului.
»Pentru a afișa straturile anatomice (excizia mezocolică completă - CME, TME), pentru a afișa tumora și pentru a vizualiza fluxul sanguin către buturugul rectal după îndepărtarea preparatului chirurgical oncologic înainte de crearea anastomozei rectale, tehnicile de fluorescență pot fi utilizate în cadrul experimental în chirurgia minim invazivă folosit (Indocianină-Verde, ICG, Figura 3)
[11, 12, 13].
Cazul 3: descoperirea accidentală a unui chist pancreatic - un curs periculos care poate fi prevenit
anamnese
O pacientă în vârstă de 75 de ani prezintă șansa de a găsi o masă chistică în capul pancreasului în pancreasul nostru chirurgical-
consultație cu o oră înainte. Medicul de familie a observat acest lucru mai întâi în timpul unei ecografii de rutină. Pacientul se află într-o stare generală foarte bună și nu se plânge de vreo reclamație, iar examenul fizic nu a arătat niciun rezultat anormal.
Diagnostic
În conformitate cu liniile directoare Fukuoka, se adaugă un RMN și MRCP al abdomenului pentru a evalua în continuare leziunile din pancreas [14]. Acest lucru confirmă chistul septat cunoscut din sonografie cu o conexiune a canalului în zona capului pancreatic cu o extensie de 3,2 x 2,8 cm. Datorită conexiunii clare a canalului, leziunea poate fi clasificată ca neoplazie mucinoasă papilară intraductală (IPMN) de tipul canalului lateral. Mai mult, o absorbție discretă de mediu de contrast poate fi văzută în zona peretelui chistului septat (Figurile 4 și 5). În endosonografia ulterioară, binecunoscutul canal lateral IPMN din zona capului pancreatic arată fără alte anomalii.
Procedură
După examinarea tuturor constatărilor, pacientul este prezentat la conferința noastră interdisciplinară despre tumori. Datorită dimensiunii chistului, a comportamentului mediului de contrast în RMN și a stării generale bune a pacientului, se recomandă o rezecție limitată a rezultatelor în conformitate cu ghidul. După o scurtă perioadă de reflecție, pacientul decide eliminarea rezultatelor prin intervenție chirurgicală.
terapie
Pacientul este internat electiv la spital pentru îndepărtarea chirurgicală a IPMN lateral. Intraoperator, evaluarea preoperatorie este confirmată că chistul situat periferic în capul pancreasului poate fi îndepărtat în condiții de siguranță cu o rezecție limitată în sensul unei enucleații fără rezecția țesutului pancreatic sănătos (Figurile 6 și 7). Examinarea histologică ulterioară relevă un canal lateral IPMN de tip intestinal cu displazie moderată și focală de grad înalt, fără dovezi de carcinom. Cursul postoperator al pacientului este normal cu o externare la domiciliu în a zecea zi postoperatorie.
Figura 6: Situl intraoperator. Enucleația unui canal lateral IPMN fără rezecția țesutului pancreatic sănătos pe capul dorsal al pancreasului, canal pancreatic expus.
Figura 7: Rezultatul final al enucleației unui canal lateral IPMN pe capul pancreasului.