Chlortalidona versus hidroclorotiazidă pentru tratamentul hipertensiunii arteriale primare - online
fundal
Sa demonstrat că terapia medicamentoasă pentru hipertensiunea arterială (după măsurile inițiale sau paralele pentru schimbarea stilului de viață) reduce mortalitatea și riscurile de evenimente cardiovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral), boli cardiace hipertensive sau insuficiență cardiacă. În tratamentul hipertensiunii, diureticele joacă un rol important atât ca terapie combinată, cât și ca monoterapie. Cea mai prescrisă diuretică la nivel mondial este hidroclorotiazida diuretică tiazidică (HCT). Practica de prescriere din Germania nu face excepție: HCT este prescris de mai mult de 30 de ori mai des decât clortalidona (CTDN) [1], deși s-a discutat de ani de zile că CTDN ar putea fi superioară HCT în ceea ce privește scăderea tensiunii arteriale și a obiectivelor cardiovasculare. Deci este greșit să prescrieți atât de des hidroclorotiazidă?
metodologie
O căutare literară pragmatică în cea mai mare bază de date medicale Medline (PubMed; Biblioteca Națională de Medicină din SUA, National Institutes of Health) a căutat studii comparative directe între HCT și CTDN, precum și meta-analize, recenzii sistematice și comentarii/editoriale.
Hidroclorotiazidă și clortalidonă - medicamente antihipertensive din prima oră
Hidroclorotiazida (HCT) a fost aprobată încă din 1958, făcându-l unul dintre primele medicamente antihipertensive. Încă din 1967, un studiu aleatoriu, controlat cu placebo, cu efect final (Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihipertensive Agents [2]) a demonstrat că tratamentul antihipertensiv cu HCT poate preveni evenimentele cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune diastolică severă. În 1970, același efect a fost prezentat la pacienții cu hipertensiune diastolică moderată [3]. Rezultatele favorabile ale tratamentului cu HCT au fost confirmate de Grupul de lucru european pentru hipertensiune arterială la vârstnici 1985 [4].
Aceste date au oferit HCT o poziție proeminentă în tratamentul hipertensiunii arteriale foarte devreme. În același timp, însă, studiile pe pacienți mai tineri cu un risc cardiovascular scăzut nu au putut demonstra decât un efect de tratament modest sau nu au fost suficient de puternici pentru întrebare. Studiul de la Oslo din 1980, după 66 de luni de observație, nu a arătat niciun beneficiu semnificativ dintr-o administrare zilnică de 50 mg HCT comparativ cu placebo la valorile finale ale mortalității pentru toate cauzele, a mortalității cardiovasculare și a evenimentelor cardiovasculare (pacienți cu valori ale tensiunii arteriale sistolice inițiale între 150 și 179 mm Hg) [5]. ]. Numai evenimentele cerebrovasculare au avut loc semnificativ mai rar în grupul de intervenție.
CTDN a fost aprobat la doi ani după HCT. Studiile finale despre tratamentul hipertensiunii arteriale care au fost publicate mult mai târziu explică, printre altele, „Plumbul” HCT pe piața medicamentelor antihipertensive. Eficacitatea punctului final a fost demonstrată, de asemenea, pentru CTDN în mai multe studii de amploare, dar mai ales nu în comparație cu placebo singur, ci cu placebo plus/sau terapie comparativă. Studiul SHEP (Hipertensiunea sistolică în programul pentru vârstnici) [6] și studiul ALLHAT (Tratamentul antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni procesul de atac de cord) [7] ar trebui menționate aici în special.
Comparație între HCT și CTDN: obiective clinice relevante
Deși MRFIT este adesea citat pentru a arăta superioritatea CTDN față de HCT, această concluzie a fost criticată. Nu a existat nicio randomizare pentru administrarea HCT sau CTDN, astfel încât rezultatele să poată fi atribuite și caracteristicilor centrelor de studiu care nu au fost înregistrate sau altor factori de confuzie. În plus, CTDN a fost administrat mai frecvent într-o doză mai mare, iar pacienții cu CTDN au fost - întâmplător - aproape de două ori mai probabil să se afle în grupul de intervenție MRFIT, astfel încât au primit îndrumări mai intense cu privire la schimbarea factorilor de stil de viață. Efectele secundare, cum ar fi hipokaliemia și hiperuricaemia, au fost mai frecvente în rândul celor tratați cu CTDN, ceea ce nu este surprinzător, având în vedere dozele mai mari de CTDN. [A 8-a]. În cadrul grupului de intervenție, nu a existat nicio diferență statistic semnificativă între CTDN și HCT în ceea ce privește evenimentele cardiovasculare (HRH 0,79 [IC 95%: 0,59-1,08]). Prin urmare, este îndoielnic dacă aceste date sunt suficiente pentru a da preferință CTDN. Cu toate acestea, diverse meta-analize care includ acest studiu ajung la concluzia că CTDN este superior HCT [9, 10]. Autorii care apreciază în mod critic acest studiu nu au o recomandare atât de clară [11, 12].
Dovezi indirecte că HCT este inferior ca diuretic antihipertensiv sunt prezentate de studiul ACCOMPLISH, în care pacienții cu risc crescut cu hipertensiune au obținut rezultate mai bune la combinația de amlodipină și benazepril decât la HCT și benazepril [14].
Comparație între HCT și CTDN: scăderea tensiunii arteriale
Deoarece nu există studii comparative directe cu un număr suficient de mare de cazuri între cele două substanțe în ceea ce privește obiectivele clinice relevante, reducerea tensiunii arteriale ar putea fi privită comparativ.
O revizuire actuală Cochrane a fost publicată pe acest din urmă aspect, care se ocupă în primul rând de scăderea tensiunii arteriale dependentă de doză și, în al doilea rând, cu efecte nedorite (ADR) asupra potasiului seric, acidului uric sau zahărului din sânge [15]. Lucrarea cuprinde 60 de studii randomizate, dublu-orb, despre diuretic versus placebo cu șase diuretice tiazidice diferite (date fiabile numai pentru HCT, CTDN și indapamidă). Participanții au fost 11.282 de pacienți cu o vârstă medie de 55 de ani care au fost tratați timp de opt săptămâni. Analiza a arătat că numai HCT a avut un efect dependent de doză asupra tensiunii arteriale (cu 6,25 mg s-a obținut o reducere de 4/2 mm Hg, cu 12,5 mg 6/3 mm Hg, cu 25 mg 8/3 mm Hg și cu 50 mg 11/5 mm Hg).
Spre deosebire de HCT, CTDN își dezvoltă reducerea maximă a tensiunii arteriale chiar și în cea mai mică doză (12,5 mg), o creștere a dozei peste max. 25 mg nu au mai avut efect. 12,5 mg CTDN au determinat o reducere a tensiunii arteriale între 8/4 și 10/4 mm Hg și au fost astfel aproape la fel de eficace ca 50 mg HCT.
Toate substanțele investigate au redus potasiul seric într-o manieră dependentă de doză și au crescut acidul uric, colesterolul total și trigliceridele, de asemenea, în funcție de doză. O creștere a zahărului din sânge ar putea fi demonstrată clar doar pentru CTDN.
Multe dintre rezultatele obținute aici sunt cunoscute de ani de zile. O meta-analiză din 2012 examinase deja diferita potență antihipertensivă a celor trei diuretice HCT, CTDN și bendroflumetiazidă și a estimat 1,4 mg, 8,6 mg și 26,4 mg ca doză necesară pentru scăderea tensiunii arteriale cu 10 mm Hg [16].
Cu toate acestea, au fost publicate trei studii comparative cu un număr scăzut de cazuri [17, 18, 19]. S-a făcut o comparație între 2 x 50 mg CTDN versus 1 x 100 mg HCT [17, 18] și 1 x 12,5-25 mg CTDN versus 25-50 mg HCT [19]. În niciunul dintre studii nu a existat o diferență între cele două substanțe.
Evaluare sumară
Întrebarea dacă CTDN sau HCT ar trebui să aibă preferință în tratamentul hipertensiunii arteriale nu poate fi răspuns în mod concludent din datele și dovezile actuale. Institutul Național Britanic pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) vede avantaje pentru CTDN, având în vedere studiile comparative retrospective disponibile și recomandă în ghidul său să se utilizeze CTDN la o doză de 12,5-25 mg pe zi sau indapamidă în loc de HCT sau bendroflumetiazidă. Diureticele tiazidice sunt recomandate de NICE în terapia inițială ca medicament de a doua linie numai dacă un antagonist de calciu nu poate fi tolerat [20]. Această recomandare nu a fost încă găsită în ghidurile germane (de exemplu, ghidurile expirate ale Ligii germane de hipertensiune și ale Societății germane de hipertensiune [21]). Publicarea Ghidului Național de Îngrijire a Hipertensiunii este anunțată doar pentru 2015 [22].
Cele mai importante diferențe dintre HCT și CTDN pot fi rezumate după cum urmează [23]:
Conflicte de interes: Nimic specificat.
Prof. Dr. med. Andreas Sönnichsen
Institutul de Medicină Generală și Medicină de Familie
1. Oßwald H, Mühlbauer B. Diuretice. În: Schwabe U, Pfaffrath D (ed.). Drug Prescription Report 2014. Berlin, Heidelberg: Springer, 2013: 651-65
2. Grupul de studiu cooperativ pentru administrația veteranilor privind agenții antihipertensivi. Efectele tratamentului asupra morbidității și hipertensiunii arteriale: rezultă la pacienții cu presiuni diastolice în medie de 115 până la 129 milimetri de mercur. JAMA 1967; 202: 1028-1034
3. Grupul de studiu cooperativ pentru administrația veteranilor privind agenții antihipertensivi. Efectele tratamentului asupra morbidității și hipertensiunii arteriale: rezultă la pacienții cu presiune arterială diastolică în medie de 90 până la 114 mm Hg. JAMA 1970; 213: 1143-1152
4. Amery A, Birkenhäger W, Brixko P și colab. Mortalitatea și morbiditatea rezultă în urma grupului de lucru european privind hipertensiunea arterială în studiul pentru vârstnici. Lancet 1985; 1: 1349-1354
5. Helgeland A. Tratamentul hipertensiunii ușoare: un studiu controlat pe cinci ani cu medicamente. Studiul Oslo. Am J Med 1980; 69: 725-732
6. Grupul de cercetare cooperativă SHEP. Prevenirea accidentului vascular cerebral prin tratament medicamentos antihipertensiv la persoanele în vârstă cu hipertensiune sistolică izolată: rezultatele finale ale Programului de hipertensiune sistolică la vârstnici (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264
7. Ofițerii și coordonatorii ALLHAT pentru Grupul de cercetare colaborativă ALLHAT. Rezultate majore la pacienții hipertensivi cu risc crescut randomizați la inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al canalelor de calciu vs diuretic: Tratamentul antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni atacul cardiac (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-2997
8. Dorsch MP, Gillespie BW, Erickson SR și colab. Chlorthalidona reduce evenimentele cardiovasculare comparativ cu hidroclorotiazida. O analiză de cohortă retrospectivă. Hipertensiune arterială 2011; 57: 689-694
9. Roush GC, Holford TR, Guddati AK. Chlorthalidona în comparație cu hidroclorotiazida în reducerea evenimentelor cardiovasculare. Revizuire sistematică și metaanalize de rețea. Hipertensiune arterială 2012; 59: 1110-1117
10. DiNicolantonio JJ. Hidroclorotiazidă: este o alegere înțeleaptă? Expert Opin Pharmacother 2012; 13: 807-814
11. Neff KM, Nawarskas JJ. Hidroclorotiazidă versus clorthalidon în tratamentul hipertensiunii. Cardiol Rev 2010; 18: 51-56
12. Ernst ME, Moser M. Utilizarea diureticelor la pacienții cu hipertensiune. N Engl J Med 2009; 361: 2153-2164
13. Dhalla IA, Gomez T, Yao Z și colab. Chlorthalidone versus hidroclorotiazidă pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la adulții vârstnici Ann Intern Med 2013; 158: 447-455
14. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL și colab. Benazepril plus amlodipină sau hidroclorotiazidă pentru hipertensiune la pacienții cu risc crescut. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28
15. Musini VM, Nazer M, Bassett K și colab. Eficacitatea scăderii tensiunii arteriale a monoterapiei cu diuretice tiazidice pentru hipertensiunea primară. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice 2014, numărul 5. Nr. Art.: CD003824
16. Peterzan MA, Hardy R, Chaturvedi N, Hughes AD. Metaanaliza relațiilor doză-răspuns pentru hidroclorotiazidă, clorthalidonă și bendroflumetiazidă asupra tensiunii arteriale, potasiului seric și uratului. Hipertensiune arterială 2012; 59: 1104-1109
17. Bowlus WE, Langford HG. O comparație a efectului antihipertensiv al clorthalidonei și hidroclorotiazidei. Clin Pharmacol Ther 1964; 5: 708-11
18. Finnerty FA. Un studiu dublu-orb al clortalidonei și hidroclorotiazidei la o populație ambulatorie cu hipertensiune arterială ușoară. Angiologie 1976; 27: 738-44
19. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ și colab. Efecte antihipertensive comparative ale hidroclorotiazidei și clorthalidonei asupra tensiunii arteriale ambulatorii și de birou. Hipertensiune arterială 2006; 47: 352-8
20. Centrul național de orientare clinică. Hipertensiune: managementul clinic al hipertensiunii primare la adulți. 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127/evidence/cg127-hypertension-full-guideline3 (accesat ultima dată pe 3 noiembrie 2014)
21st German Hypertension League e.V. DHL - Societatea Germană de Hipertensiune. Liniile directoare pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Registrul AWMF nr. 046/001; 2008. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/046–001_S2_lung_der_arterielle_Hyperto nie_abgelaufen.pdf (accesat ultima dată pe 3 noiembrie 2014)
22. Ollenschläger G, pentru programul NVL de la BÄK, KBV și AWMF. Ghid național de îngrijire a hipertensiunii. Număr de înregistrare nvl - 009. Finalizare planificată 1.8.2015. http: // www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/nvl-009.html (accesat ultima dată pe 3 noiembrie 2014)
23. Gătit MM. Diuretice tiazidice pentru hipertensiune arterială: hidroclorotiazidă sau clortalidonă? DEGAM beneficiază de la 24 august 2014
1 Institutul de Medicină Generală și Medicină de Familie, Universitatea din Witten/Herdecke, Witten
2 Departamentul de Medicină Generală, Universitatea din Freiburg
Articol revizuit de colegi trimis: 05.11.2014, acceptat: 24.11.2014