Colostă de Clostridium difficile noi recomandări de management - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
De la începutul anilor 2000, a existat o creștere a incidenței colitei C. difficile în spitale și ambulatorii, cu apariția tulpinilor hipervirulente, asociată cu imagini clinice deosebit de severe. 1 De peste 25 de ani, metronidazolul și vancomicina au fost piatra de temelie a tratamentului pentru colita de C. difficile. În ciuda unei eficacități de aproximativ 80% în tratamentul episodului inițial, până la 25% dintre pacienți și, în special, cei cu vârsta peste 65 de ani, au recidivă în decurs de 30 de zile, iar printre aceștia, 45-65% vor prezenta recidive multiple. 2.3 Din acest motiv, s-au făcut eforturi considerabile pentru a dezvolta noi abordări terapeutice (Tabelul 1). Dintre acestea, fidaxomicina și transplantul de floră fecală au prezentat cele mai promițătoare rezultate și vor deveni în curând o parte integrantă a managementului standard al infecțiilor cu C. difficile. Societatea Europeană de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase (ESCMID) și-a actualizat recent recomandările pentru a determina locul respectiv pe care aceste abordări ar trebui să îl ocupe în tratamentul colitei C. difficile.
Noi agenți/abordări terapeutice pentru tratamentul și prevenirea colitei C. difficile
Tratamentul cu antibiotice
Cu excepția anumitor cazuri bine selecționate de infecții ușoare cu C. difficile în care poate fi luată în considerare doar întreruperea tratamentului concomitent cu antibiotice, toate celelalte cazuri ar trebui tratate cu antibiotice orientate. 4
Metronidazol
Metronidazolul a fost recomandat până acum ca tratament de primă linie pentru episodul inițial și prima recurență a colitei C. difficile fără criterii de severitate (Tabelul 2), datorită riscului său scăzut de selectare a enterococilor rezistenți la C. difficile. Vancomicină ( VRE) și costul său redus. 5 Deși eficacitatea sa este similară cu vancomicina în această indicație (aproximativ 80%), în ultimii ani a existat o creștere a ratei de eșec, de la 3% între 1966 și 2000 la o medie de 18% între 2000 și 2005. 6 În ciuda lipsa unei corelații clinice directe, se presupune că această creștere este legată de creșterea concentrației inhibitorii minime (MIC) pentru metronidazol observată la anumite tulpini de C. difficile, în special tulpina hipervirulentă NAP1/B1/027, pentru care concentrațiile scăzute de metronidazol obținute în scaune pot să nu fie eficiente. 3.7 Din acest motiv, noile recomandări propun metronidazolul ca primă linie pentru primul episod de infecție cu C. difficile, dar îl plasează ca a doua linie după prima recurență (Tabelul 2).
Noi recomandări europene pentru tratamentul colitei C. difficile
Vancomicină
Vancomicina PO rămâne primul tratament de linie în cazul infecției severe cu C. difficile, criteriile pentru care sunt raportate în tabelul 2. De fapt, un studiu randomizat a demonstrat în mod clar superioritatea vancomicinei față de metronidazol în acest caz. vs. 76%). 8
Din aceste motive, noile recomandări propun utilizarea vancomicinei ca agent de primă linie încă de la prima recurență și chiar pentru primul episod, la subiecții cu risc crescut de recurență, ale căror criterii sunt raportate în Tabelul 2.
Fidaxomicină
Fidaxomicina este un nou antibiotic macrociclic care inhibă ARN polimeraza în bacteriile Gram pozitive într-un stadiu foarte timpuriu al transcrierii. 3 Acest agent se distinge de metronidazol și vancomicină prin activitatea sa mai bună in vitro împotriva C. difficile, capacitatea sa de a inhiba producția de toxine și sporularea bacteriană și, în special, spectrul său antimicrobian îngust (Tabelul 3). De fapt, absența activității împotriva B. fragilis permite o restaurare mai rapidă a florei digestive și o reducere a recurenței. 3,14 La fel ca vancomicina, fidaxomicina este doar minim absorbită, permițându-i să obțină concentrații fecale mai mari de 5.000 de ori MIC ale tulpinilor de C. difficile. 3