Compania de asigurări de sănătate își va asuma costurile pentru liposucția internată
SG Wiesbaden, Az: S 1 KR 352/13, hotărâre din 23.11.2016
1. Notificarea din 14 septembrie 2012 sub forma notificării obiecției din 11 septembrie 2013 este revocată și pârâtul este condamnat să acorde reclamantului producția staționară în 3 ședințe.
2. Pârâtul trebuie să ramburseze reclamantului cheltuielile extrajudiciare.
Delict
Asumarea costurilor pentru efectuarea unei liposucții internate este în dispută între părțile implicate.
Solicitantul, care sa născut în 1978, este de profesie asistent de îngrijire geriatrică. Într-o scrisoare din 15 iulie 2012, ea a solicitat costul liposucției în trei sesiuni. Atașat un certificat medical de la Dr. C., Klinikum D ..., din 3.7.2012. În acest sens, el oferă un diagnostic de lipedem care a fost diagnosticat în august 2011. Reclamantul a primit drenaj limfatic de două ori pe săptămână între decembrie 2011 și martie 2012 și a slăbit 23 kg de greutate corporală. Cu o înălțime de 1,60 m, are în prezent o greutate corporală de 117 kg. Inculpatul a obținut un raport MDK. Se afirmă că pierderea în greutate ar trebui să fie prioritatea. Liposucția nu este primul pas.
Prin decizia din 14 septembrie 2012, inculpatul a refuzat să permită liposucția. Ca o justificare, ea a afirmat că reclamantul era obez și că pierderea în greutate ar trebui inițial vizată ca parte a unui concept de terapie multimodală.
Reclamanta a contrazis acest lucru pe motiv că suferea de dureri constante de picioare. Ea a depus un certificat de la Dr. C., Klinikum D ..., în care acesta din urmă a certificat că terapia de decongestionare fizică, spre deosebire de liposucție, nu este durabilă.
Inculpatul a obținut o declarație suplimentară de la MDK. Aceasta a declarat la 5 decembrie 2012 că obezitatea a fost principala cauză a durerii reclamantului. Astfel, ar trebui să se urmărească în primul rând reducerea greutății, posibil ca parte a unui program Optifast într-o clinică.
Într-o decizie din 11 septembrie 2013, inculpatul a respins obiecția și a menționat declarațiile MDK și jurisprudența LSG-Baden-Württemberg ca justificare.
Procesul primit la Judecătoria Socială din Wiesbaden la 9 octombrie 2013 este îndreptat împotriva acestui fapt. Ca justificare, reclamantul explică faptul că există cu siguranță jurisprudența instanțelor sociale și regionale, potrivit căreia liposucția internată trebuie acordată ca prestație de asigurare de sănătate. Mai mult, argumentele lor sunt confirmate de probele judiciare. Argumentul inculpatului că ar trebui să slăbească mai întâi nu este valid, deoarece excesul de greutate rezultă din creșterea grăsimii subcutanate la nivelul picioarelor și din cauza durerii la nivelul picioarelor, ea nu se poate mișca cât mai intens posibil înainte de boală și mai ales necesar în lupta împotriva obezității.
Reclamantul solicită anularea deciziei pârâtei din 14.9.2012 sub forma avizului de contestație din 11.9.2013 și condamnarea pârâtului să-i acorde reclamantului o liposucție internată în 3 ședințe ca beneficiu în natură.
Inculpatul trece la respingerea acțiunii.
Pârâtul consideră că liposucția nu este încă o opțiune de terapie bazată pe dovezi. Mai degrabă, sunt necesare studii randomizate suplimentare pentru a documenta eficacitatea acestei metode de tratament. Reclamantul avea un indice de masă corporală de 44 kg/m2, care urma să fie evaluat ca supraponderal considerabil. Chiar și în conformitate cu liniile directoare S1 pentru lipedem, scăderea în greutate ar trebui să aibă inițial prioritate. Potrivit acestui fapt, un IMC de peste 30 kg/m2 este un criteriu de excludere pentru liposucție. Indiferent de acest lucru, procedura poate fi efectuată în ambulatoriu, posibil în mai multe ședințe și nu necesită spitalizare. În plus, cerințele secțiunii 2 (1) teza 3 din Cartea V din Codul social nu au fost îndeplinite, deoarece nu a existat un consens cu privire la oportunitatea acestei terapii.
Pentru detalii suplimentare, inclusiv observațiile părților, se face trimitere la dosarele instanței și la dosarele pârâtului, al căror conținut a făcut obiectul ședinței orale.
Motivele deciziei
Acțiunea formală și la timp depusă este admisibilă și întemeiată. Reclamantul are dreptul să i se efectueze o liposucție internă împotriva pârâtului.
Temeiul juridic este Secțiunea 27, Cartea V din Codul social (SGB V) coroborat cu Secțiunea 39 SGB V. Conform acestui fapt, asigurații au dreptul la tratament medical dacă acest lucru este necesar pentru a recunoaște o boală, pentru a o vindeca, pentru a preveni agravarea acesteia sau pentru a atenua simptomele bolii. Tratamentul bolnavilor include, printre altele, tratament medical (secțiunea 28 SGB V) și tratament spitalicesc (secțiunea 39 SGB V). Conform articolului 39 SGB V, persoanele asigurate au dreptul la tratament intern complet într-un spital aprobat dacă tratamentul este necesar și nu poate fi realizat prin tratament parțial internat, pre și post-intern sau ambulatoriu, inclusiv asistență medicală la domiciliu.
Pe baza probelor adunate, este clar pentru instanță că reclamanta are o boală care necesită tratament, care urmează să fie tratată prin liposucția pe care a solicitat-o.
Cu toate acestea, în zona de internare se aplică permisul cu rezervare a interdicției (Secțiunea 137 din Cartea V a Codului social). Ulterior, inovațiile din sectorul internat pot fi utilizate într-un mod permis, până când acest lucru este exclus printr-un vot negativ din partea G-BA. Aceasta este pentru a se asigura că progresul medical în spitale nu este subminat (vezi BT-Drucks. 14/1245, p. 90 la § 137c).
Curtea Socială Federală a adăugat o restricție la aceasta prin hotărârea că Secțiunea 2, Paragraful 1, Clauza 3 din SGB V se aplică și în zona internată, în conformitate cu care serviciile trebuie să corespundă stării general recunoscute a cunoștințelor medicale (a se vedea hotărârea BSG din 21.03. 2013 B 3 KR 2/12 R - juris).
Ca o consecință a acestei hotărâri, legea din 16 iulie 2015, cu efect din 23 iulie 2015, a introdus regulamentul secțiunii 137 c (3) SGB V. Aceasta prevede acum că metodele de examinare și tratament, asupra cărora Comitetul mixt federal nu a luat încă o decizie în conformitate cu alineatul (1), pot fi utilizate în cadrul tratamentului spitalicesc dacă oferă potențialul unei alternative de tratament necesare și aplicarea lor este în conformitate cu regulile artelor medicale. are loc, deci este indicat și necesar în mod special din punct de vedere medical. Acest lucru se aplică atât metodelor pentru care nu a fost depusă încă nicio cerere conform paragrafului 1 Clauza 1, cât și metodelor a căror evaluare conform paragrafului 1 de către G-BA nu a fost încă finalizată.
Prin urmare, condiția prealabilă pentru utilizarea metodei de tratament în detrimentul asigurării legale de sănătate este aceea că metoda oferă potențialul unei alternative de tratament necesare. Astfel, noua reglementare leagă în mod explicit aplicabilitatea internată a metodelor de examinare și tratament cu existența unui potențial. Conform declarațiilor din proiectul guvernului, acest nou regulament a fost necesar deoarece interpretarea legii în cea mai recentă jurisprudență a instanței supreme (cf. de exemplu hotărârea BSG din 21 martie 2013 loc/4095, 121).
Cerințele preliminare pentru efectuarea liposucției sunt, de asemenea, date individual pentru solicitant. Argumentul pârâtei potrivit căruia tratamentul cu metode conservatoare ar trebui să continue deoarece reclamanta a trebuit mai întâi să-și arunce excesul masiv de greutate trebuie contracarat de faptul că excesul de greutate se datorează prezenței lipoedemului. Aceasta este ceea ce Dr. G. atât de clar spus. Această constatare este confirmată și de cererile reclamantei la numire. Acest lucru indică faptul că era atletică înainte de sarcină și naștere și că nu era supraponderală. Abia după sarcină/naștere picioarele ei erau umflate și atât de dureroase încât nu putea face niciun sport pentru a slăbi.
Prin reglementarea secțiunii 137 c (3) SGB V, nu mai este necesară dovada eficacității în sensul secțiunii 2 (1) SGB V, ci o scădere a nivelului de dovezi pentru metode inovatoare în contextul tratamentului spitalicesc cu scopul de a Să continue să ofere oportunități promițătoare de vindecare și tratament persoanelor asigurate grav bolnave aflate în îngrijire internă, cu o nevoie specială de alternative inovatoare de tratament, chiar și în afara studiilor, chiar dacă beneficiile lor nu au fost încă dovedite pe un nivel ridicat de dovezi (vezi BT-Drucks 135).
În acest sens, instanța este de părere, contrar inculpatului, că aceste „inovații” nu ar trebui să se limiteze la persoanele asigurate grav bolnave. În acest sens, a fost reglementat în mod expres prin inserarea Secțiunii 2 Paragraful 1 a SGB V că persoanele asigurate cu o boală care pune viața în pericol sau în mod regulat fatală sau cu o boală care este cel puțin comparabilă din punct de vedere valoric și pentru care nu este disponibil un serviciu recunoscut în general, corespunzător standardului medical, poate solicita, de asemenea, un beneficiu care diferă de paragraful 1 Clauza 3 dacă există o perspectivă nu complet îndepărtată a unei cure sau un efect pozitiv vizibil asupra evoluției bolii. Pentru acest grup de persoane, este exclusă în mod explicit cerința Secțiunii 2 Paragraful 1 Clauza 3 SGB V, conform căreia calitatea și eficacitatea serviciilor trebuie să corespundă stării general recunoscute a cunoștințelor medicale și să țină cont de progresul medical. Camera este convinsă că nu ar avea niciun sens să se introducă prevederile secțiunii 137c (3) SGB V dacă legiuitorul ar dori de fapt să privilegieze doar acest grup de oameni.
Acest lucru nu înseamnă, totuși, că tehnica de reglementare a permisiunii cu rezervarea interdicției selectată în secțiunea 137c (1) SGB V - spre deosebire de secțiunea 135 (1) SGB V - ar fi acum anulată în măsura în care serviciile discutabile ar fi, de asemenea, în detrimentul tratamentului spitalicesc. ar putea fi furnizat GKV. Deoarece reglementarea secțiunii 137 (3) SGB V prevede, de asemenea, că metoda este utilizată în conformitate cu regulile artei medicale, adică este indicată din punct de vedere medical și este necesară în special. Prin urmare, tratamentul specific trebuie să fie necesar din punct de vedere medical în conformitate cu § 39 SGB V (a se vedea, de asemenea, Ihle, jurisPk § 137 c SGB V, paragraful 45) conform unei indicații medicale profesionale.
Aceste cerințe sunt îndeplinite în cazul specific. În speță, instanța este de părere că expertul în instanță Dr. G. trebuie urmat, conform căruia liposucția trebuie să aibă loc în cazul reclamantului ca parte a tratamentului internat. Dr. G. subliniază că boala „lipedem” nu a fost încă explicată în mod cuprinzător și exhaustiv, nici în ceea ce privește originea ei, nici în ceea ce privește posibilele opțiuni de terapie. Solicitantul a efectuat o serie de tratamente fără succes. În acest sens, instanța este convinsă că există și o indicație individuală pentru liposucție.
În plus, instanța nu consideră LSG Chemnitz (hotărârea L 1 KR 104/15) conform căreia separarea dintre îngrijirea ambulatorie și cea internată este incompatibilă cu principiul egalității articolului 3 din Legea fundamentală. Nu există indicații în acest sens. Pentru că corespunde realității care solicită între îngrijirea ambulatorie și cea internată diverg. De exemplu, tratamentul carcinoamelor de prostată prin brahiterapie nu poate fi furnizat ca parte a tratamentului ambulatoriu în detrimentul asigurărilor legale de sănătate din cauza lipsei unei recomandări pozitive din partea G-BA. Cu toate acestea, într-o rezoluție din 19 iunie 2008, G-BA a suspendat decizia privind aprobarea tratamentului ambulatoriu al terapiei cu protoni în cancerul de prostată până la 31 decembrie 2018. Cu toate acestea, acest tratament poate fi oferit ca internare în spitale pe cheltuiala inculpatului. Deși nu există o stare generală recunoscută a cunoștințelor medicale pe baza medicamentelor bazate pe dovezi, serviciile pot fi furnizate în contextul tratamentului internat. Nu este clar instanței de ce acest lucru nu ar trebui să se aplice și în cazul liposucției.
Decizia privind costurile se bazează pe § 193 SGG.