Constipație - Fiziopatologie, diagnostic și terapie

Fiziopatologia, diagnosticul și tratamentul constipației

Müller-Lissner, Stefan

Constipația cronică este adesea denumită constipație, „constipație” sau „obezitate”. Istoria tratamentului constipației cu laxative este lungă. Există încă numeroase idei cel puțin nedovedite și adesea incorecte despre cauzele și tratamentul constipației în circulație. Astăzi, 10-20 la sută din populație se simte constipată, conform rezultatelor sondajelor (1).

Obiectivele de învățare pentru cititor sunt:

- Să dobândească cunoștințe despre reclamațiile rezumate sub termenul „constipație” și cauzele acestora
- Pentru a putea numi diagnosticul necesar (și de prisos)
- Identificați concepțiile greșite despre importanța și tratamentul constipației
- Pentru a-i sfătui pe cei afectați despre importanța și tratamentul constipației.

Următoarea prezentare generală se bazează pe o căutare de literatură pe cuvântul cheie „constipație” din baza de date Pubmed.

definiție
Termenul „constipație” cuprinde diverse simptome individuale. Doar un sfert dintre pacienții care se descriu ca fiind constipați raportează o frecvență a scaunului de mai puțin de trei ori pe săptămână (2). Unii pacienți sunt îngrijorați de o frecvență scăzută a scaunului, deoarece se tem de auto-otrăvire din cauza perioadei îndelungate în care scaunul rămâne în corp, dar acest lucru este nefondat (3). Cei mai mulți citează plinătatea și/sau încordarea pentru a defeca ca plângere principală.

„Criteriile de la Roma” au fost utilizate pentru a defini criteriile de diagnostic, al căror scop este să sublinieze importanța altor simptome decât frecvența scaunului și cronicitatea acestora, evitând astfel echipamentele de diagnostic inutile (Caseta 1 gif ppt). De asemenea, acestea ar trebui să servească la standardizarea studiilor de terapie (2).

Patogenie
Diferite patomecanisme pot fi cauza constipației (Caseta 2 gif ppt). Distincția dintre formele organice și funcționale de constipație cronică nu este cu adevărat relevantă pentru practică.

Stil de viață general și dietă
În non-constipat, mișcarea fizică poate declanșa un stimul de scaun. Cu toate acestea, pacienții ambulatori care suferă de constipație nu sunt mai puțin activi fizic decât persoanele sănătoase (3). Recomandările adresate persoanelor constipate să se deplaseze mai mult nu sunt nici logice, nici dovedite în ceea ce privește eficiența lor.

Deși o dietă săracă în fibre duce la un volum mai scăzut de scaun la persoanele sănătoase, o analiză a dietei nu a arătat nicio diferență în consumul de fibre între persoanele constipate și persoanele de control (3). Fibrele dietetice care nu pot fi descompuse de bacterii, cum ar fi tărâțele de grâu, îmbunătățesc timpul de tranzit și greutatea scaunului (meta-analiză), dar persoanele constipate au, în medie, greutate redusă a scaunului și timpi de tranzit mai lungi, indiferent dacă sunt hrăniți cu o dietă bogată în fibre sau nu (4).

Tranzitul întârziat al colonului
La unii dintre pacienții constipați, se poate demonstra un tranzit întârziat, care nu poate fi normalizat nici măcar prin aportul ridicat de fibre. În centrele specializate, acest lucru afectează aproximativ jumătate din pacienți (5). Frecvența în practica generală ar trebui să fie mult mai mică.

Rareori este o tulburare endocrină, mai des o tulburare neurologică a constipației sau este un efect nedorit al medicamentului. (tabelul 1 gif ppt). În special, constipația indusă de opiacee trebuie tratată de la început (6). În majoritatea cazurilor, cauza rămâne neclară. În afară de sarcină, importanța cauzelor hormonale este de obicei supraestimată. Aproximativ jumătate dintre femeile aflate în premenopauză raportează mișcări intestinale mai puțin frecvente în a doua jumătate a ciclului lor, dar întârzierea obiectivă a tranzitului este mică (3). Dintre cauzele neurologice, boala Parkinson și paraplegia merită menționate în special.

Tulburări de deflație
Spre deosebire de obstrucția mecanică a lumenului intestinal din cauza neoplasmelor, de exemplu, modificările formei anorectului și ale planseului pelvin, precum și tulburările funcției sfincterului pot duce la o obstrucție funcțională a căii defecației și, astfel, la constipație (8). Ele pot fi recunoscute numai cu metode de examinare funcțională, cum ar fi examinarea proctologică funcțională și defecografie, dar nu și cu metodele morfologice tradiționale, cum ar fi colonoscopia sau clisma cu contrast de colon.

Unii pacienți contractă, de asemenea, sfincterul exterior atunci când apasă presa abdominală și astfel blochează calea defecației (disinergia planseului pelvin; anism; „obstrucție de ieșire”). Prin urmare, este vorba de utilizarea greșită a unui mușchi sănătos. Nu este clar când sau prin ce mijloace se învață această utilizare incorectă. Contracția paradoxală a sfincterului extern poate fi demonstrată în diferite moduri, de exemplu cu ajutorul manometriei, electromiografiei (EMG) și defecografiei. Cu toate acestea, poate fi întotdeauna un artefact, deoarece pacientul nu este la fel de relaxat în laboratorul de examinare ca acasă.

Când se utilizează presa abdominală, fixarea insuficientă a rectului poate duce la invaginarea rectului (prolaps intern rectal). Segmentul intestinal invaginat poate simula o umplere a rectului, astfel încât pacientul să simtă nevoia de a defeca (senzație de golire incompletă) și continuă să apese. Deteriorarea mecanică a peretelui intestinal invaginat este considerată a fi cauza ulcerului rectal solitar. În cazul rectocelelor mai mari și a cedării anormale a planseului pelvin, presiunea exercitată în timpul apăsării este utilizată pentru a întinde rectocelul sau planșeul pelvian și nu beneficiază de lărgirea canalului anal și expulzarea scaunului. Cauzele sunt traumele la naștere și tensionarea cronică.

Diagnostic
Este important să luați în mod activ istoricul medical, deoarece pacientul nu descrie în mod spontan unele simptome (caseta 2). În caz contrar, diagnosticul poate fi păstrat foarte scump la marea majoritate a pacienților. Un examen rectal face parte din examenul de bază, mai ales dacă simptomele sugerează o disfuncție rectală (Caseta 2). Colonoscopia este indicată numai dacă se ia în considerare o boală organică de colon sau dacă este necesară pentru diagnosticarea precoce a cancerului de colon; nu este utilă pentru diagnosticarea constipației cronice. Testele de laborator sunt, de asemenea, de prisos.

Următorul pas este tratamentul cu doze mari de fibre dietetice, care este defalcat slab de bacterii, timp de aproximativ două săptămâni. Tărâțele de grâu și preparatele din, de exemplu, semințe de purici sunt cele mai bune. Tărâțul este mai ieftin, dar este mai puțin bine tolerat (9). Dacă simptomele s-au îmbunătățit suficient în timpul administrării, diagnosticul suplimentar nu este util (5). Măsurarea timpului de tranzit servește în primul rând la obiectivarea informațiilor pacientului, care pot fi destul de dubioase în ceea ce privește frecvența scaunului. Afirmația că nu am avut „practic deloc mișcări intestinale” în ultima săptămână poate fi respinsă cu ușurință, având în vedere timpul de tranzit normal.

Suspiciunea unei tulburări de defecare este clarificată cel mai bine cu ajutorul defecografiei. O suspensie de bariu vâscoasă este instilată în rect și golirea acesteia este documentată pe o toaletă de plastic în calea fasciculului lateral (10). Cu toate acestea, trebuie luată în considerare expunerea la radiații a acestei metode, în special la femeile tinere.

tratament
Constipația cronică este de obicei inofensivă, dar de multe ori reduce calitatea vieții (11). Abia atunci are nevoie de clarificare și/sau tratament dacă există tulpini psihologice.

Tratamentul de bază
Este important să educăm pacientul. Ar trebui să îi fie clar că nu există o frecvență minimă necesară a scaunului și că mișcările intestinale rare nu sunt de așteptat să aibă efecte negative asupra sănătății (nu există „auto-otrăvire”) (3). Dacă tratamentul experimental cu fibre a fost reușit și bine tolerat, este logic să recomandăm o dietă bogată în fibre, cu produse din cereale integrale. Fructele și legumele, pe de altă parte, nu sunt foarte eficiente, deoarece o mare parte din fibrele dietetice pe care le conțin pot fi descompuse de bacterii (12).

O serie de măsuri pentru tratamentul constipației cronice sunt recomandate în mod repetat în manuale, fără critici, deși eficacitatea lor nu a fost dovedită sau infirmată. În timp ce mecanisme fiziologice plauzibile pot fi încă folosite pentru unele recomandări (micul dejun pentru stimularea motilității colonului, apoi timpul pentru a vizita toaleta), alte recomandări nu au această plauzibilitate (beți mai mult decât „normalul” de aproximativ 1,5 L; mișcare fizică) (3 ). De asemenea, este o concepție greșită că tărâțele și alte concentrate de fibre alimentare ar trebui luate cu lichid suplimentar (3).

Laxative
Nu se știe câți pacienți pot fi tratați în mod adecvat cu măsurile menționate. Există, fără îndoială, necesitatea unui tratament farmacologic, adesea practicat ca auto-medicație. Odată ce terapia de bază a fost epuizată, nu este nimic în neregulă cu utilizarea pe termen lung a laxativelor. „Colonul laxativ” observat mai devreme se datorează probabil podofilinei neurotoxice (13). Există o prezentare generală a laxativelor utilizate astăzi masa 2 (gif ppt).

Laxative care leagă apa
Sărurile osmotice precum sarea Karlsbad apar parțial în surse naturale și au fost folosite de mult timp pentru constipație. Rareori au fost investigate sistematic, dar cu excepția utilizării lor în insuficiența cardiacă și renală, acestea sunt probabil sigure (14). Cu utilizarea pe termen lung, gustul poate fi problematic.

În ultimii ani, polietilen glicolul (greutate moleculară 3.350-4.000, macrogol), care a fost folosit de mult timp pentru curățarea intestinelor înainte de intervenții diagnostice și terapeutice, s-a dovedit pentru tratamentul pe termen lung al constipației (15). Macrogolul trebuie administrat zilnic, debutul acțiunii este destul de lent, obisnuindu-se cu el nu pare să se întâmple. Electroliții conținuți în unele preparate nu sunt benefice.

Alcoolul zahăr sorbitol și dizaharida lactuloză sunt adesea utilizate de pacienții cu constipație. Cu toate acestea, acestea duc la balonare considerabilă și sunt slab eficiente în tranzitul lent (15, 16).

Antrachinonele sunt prezente în mod natural sub formă de glicozide. Această legătură duce la faptul că nu sunt absorbite și nici nu pot lucra în intestinul subțire. Antrona eficientă a Rinului (Graficul 1 gif ppt). Pe piață sunt disponibile diverse preparate din diferite compoziții de antrachinone. Senosidele pure au fost studiate cel mai bine (16). Proprietatea „pur vegetală”, care este adesea accentuată în scopuri publicitare, nu este nici un avantaj dovedit, nici un dezavantaj. O legătură între utilizarea antrachinonelor și cancerul de colon nu a putut fi găsită în mai multe studii epidemiologice (19). De asemenea, nu trebuie să ne temem de deteriorarea sistemului nervos autonom. Decolorarea maronie a mucoasei colonice după antrachinone (melanoza coli) este funcțional nesemnificativă (3). Epiteliile care migrează submucos prin apoptoză sunt decolorate în negru de antrachinonă și apoi fagocitate. Macrofagele pigmentate ca rezultat migrează prin vasele limfatice, astfel încât melanoza dispare din nou la un timp după oprirea ingestiei (Graficul 2 gif ppt).

Bisacodilul laxativ sintetic este transformat în substanța activă BHPM (bis- [p-hidroxifenil] -piridil-2-metan) prin hidrolaze ale mucoasei intestinale. Deoarece un efect asupra intestinului subțire este nedorit, este oferit exclusiv sub formă de tablete acoperite și nu sub formă lichidă. O cale alternativă elegantă a fost luată cu esterul sulfat al bisacodilului, picosulfatului de sodiu (17). Este accesibil doar activării de către hidrolaze prin clivajul bacterian în colon. Prin urmare, poate fi administrat sub formă de picături și poate fi dozat mai fin.

În formele rectale de constipație, bisacodilul și, de exemplu, glicerina pot fi administrate ca supozitoare. Cu toate acestea, preferința pacientului este crucială, atât în ceea ce privește calea de administrare, cât și substanța. În cazul tulburărilor defecaționale, poate fi luată în considerare și intervenția proctochirurgicală, cu condiția ca tulburarea defecației să fie confirmată defecografic. În cazul tranzitului lent, care nu poate fi tratat cu laxative, o colectomie este o opțiune în cazuri rare.

Procinetica
Deoarece constipația cronică este în mare parte o tulburare hipomotilă, pare logic să încercăm să o ameliorăm cu procinetică pură. Din câte știm, sunt folosiți în principal agoniști 5-HT4, dintre care cisapridă, prucalopridă și tegaserod au fost bine investigați în studii controlate randomizate și au fost moderat eficienți în constipația cronică (20). Cu toate acestea, cisapridul și tegaserodul au fost retrase de pe piață din motive de siguranță. Prucaloprida ar putea fi aprobată în anul următor.

Evacuare
Impactarea scaunului (coprostaza) rectului merită o mențiune specială datorită frecvenței sale, în special la pacienții geriatrici care au nevoie de îngrijire. În special la pacienții imobili, cantități mari de scaun pot forma bulgări solide („pietre”; coprolite) în colonul inferior. Întinderea rectului slăbește sfincterul anal intern, iar scaunul lichid curge pe lângă bolusul scaunului. Situația este adesea înțeleasă greșit pe o perioadă mai lungă de timp, deși palparea rectală a rectului permite un diagnostic simplu. Tratamentul este „tradițional” prin evacuare manuală, care implică adesea i.v. Necesită sedare a pacientului. Administrarea orală de macrogol (aproximativ 100 g în 1 litru pe zi) poate remedia problema în decurs de două până la trei zile. Este important să preveniți recrudarea coprostazei prin tratamentul regulat al constipației cronice subiacente cu laxative adecvate. Tărâțul este inadecvat.

Noi dezvoltări
Lubiprostona stimulează secreția de clorură intestinală și s-a dovedit a fi eficientă în constipația cronică în studii controlate randomizate (21), dar nu este încă aprobată în Europa. Linaclotida agonistului C-guanilat ciclază-C stimulează secreția și tranzitul intestinal (22), dar nu a fost încă aprobată.

Proceduri psihofiziologice
În studiile controlate randomizate, disinergia podelei pelvine a fost îmbunătățită prin instruirea în biofeedback la aproximativ jumătate dintre pacienți (23). Succesul constipației non-rectale este dificil de evaluat, deoarece sunt disponibile doar studii necontrolate (24). Procesul este foarte complex. Femeile care se plâng de constipație prezintă o morbiditate psihologică crescută cu o conștientizare de sine afectată și probleme crescute de partener (25). Spre deosebire de sindromul intestinului iritabil, nu există studii sistematice privind succesul psihoterapiei pentru constipație.

Concluzie
Diagnosticul de „constipație” se poate face cu ajutorul criteriilor de la Roma (Graficul 3 gif ppt). Boala organică a colonului nu se manifestă de obicei ca constipație cronică. Prin urmare, o colonoscopie nu este necesară dacă nu există alte motive pentru aceasta. Colonoscopiile repetate sunt lipsite de sens. „Măsurile generale” frecvent recomandate au o eficiență discutabilă. Fibrele dietetice merită încercate, dar nu este un remediu miraculos și sunt slab tolerate de unii pacienți. Laxativele disponibile sunt eficiente și sigure. Selecția depinde de tipul de constipație și de toleranța și preferința individuală. Cel mai favorabil raport dintre efect și efect secundar îl au laxativele stimulante și macrogolul. Procinetica pură nu se află în prezent pe piață. Deși sau tocmai pentru că laxativele sunt disponibile în mod liber, medicul joacă un rol esențial în consilierea cu privire la utilizarea lor și la alegerea preparatului.

Conflict de interese
Autorul este sau a fost activ ca consultant pentru următoarele companii: Axcan Pharma; Boehringer Ingelheim; Menarini Farmaceutica; Movetis NV; Mundipharma GmbH; Pfizer Ltd.; Procter & Gamble; Sucampo Pharma; Zeria Pharma

Date manuscrise
Luată: 26 martie 2009, versiunea revizuită acceptată: 11 mai 2009

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner
Park Clinic Weissensee
Charitй - University Medicine Berlin
Schцnstrasse 80
13086 Berlin
E-mail: [email protected]

Mai multe informații despre cme
Această contribuție a fost certificată de Academia de Formare Medicală din Rinul de Nord.
Punctele de formare avansată dobândite pot fi gestionate folosind numărul uniform de formare avansată (EFN).
La cme.aerzteblatt.de, EFN trebuie introdus în câmpul corespunzător sub titlul „Datele mele” sau în timpul înregistrării și activat prin confirmarea declarației de consimțământ.
EFN cu 15 cifre se află pe cardul de antrenament.

Notă importantă
Participarea la instruirea certificată este posibilă numai prin intermediul internetului: cme.aerzteblatt.de
Data limită pentru înscrieri este 31 iulie 2009.
Trimiterile făcute prin scrisoare sau fax nu pot fi luate în considerare.
Soluțiile pentru această unitate cme vor fi publicate aici în numărul 31-32/2009.
Unitatea CME „Diagnosticul diferențial al intoleranței alimentare” (numărul 21/2009) poate fi procesată în continuare până la 3 iulie 2009.
Pentru numărul 28-29/2009 este planificat tema „Profilaxia endocarditei”.

Soluții pentru unitatea cme din numărul 17/2009:
Brдmswig J, Dьbbers A: tulburări ale dezvoltării pubertății
Soluții: 1c, 2d, 3b, 4a, 5e, 6e, 7d, 8c, 9b, 10a