Constipație severă; FMC-HGE

obiective educaționale

Știți cum să identificați constipația severă
Cunoașteți explorările care trebuie efectuate în fața constipației severe
Cunoașteți managementul terapeutic și indicațiile chirurgicale

Introducere

Constipația cronică la adulți este un simptom foarte frecvent despre care se crede că afectează aproximativ 25% din populația generală cu un impact medico-economic semnificativ și subestimat. Dacă starea majorității pacienților este îmbunătățită prin tratamente laxative de primă linie, un anumit număr dintre aceștia păstrează o constipație persistentă, considerată severă, cu o deteriorare accentuată a calității vieții și justifică investigații suplimentare pentru abordarea mecanismului responsabil de constipație și adaptarea strategiei terapeutice. Manometria anorectală și timpul de tranzit al colonului sunt utile în recunoașterea originii distale a constipației și în aceste condiții biofeedback-ul oferă cele mai bune rezultate. Evaluarea morfologică a staticii pelvine (defecografie sau defecografie RMN) poate identifica uneori o anomalie care determină tulburările de evacuare și poate selecta candidații potriviți pentru operație. Inerția colonică rămâne o afecțiune foarte rară care necesită în mod excepțional utilizarea unui tratament agresiv, cum ar fi colectomia subtotală. În cele din urmă, noi agenți farmacologici cu acțiune procinetică (prucalopridă, lubiprostonă) vor fi, fără îndoială, în curând disponibili în Franța.

Știți cum să identificați constipația severă

Cum se definește constipația severă

Eliminați o cauză organică

Căutați complicații ale constipației

Principalele complicații ale constipației cronice sunt agravarea bolii hemoroidale, apariția impactului fecal, boala laxativă și incontinența fecală. Deși asocierea dintre constipație și debutul hemoroizilor nu este stabilită în mod clar, eforturile de împingere și/sau presiunea sporită a sfincterului anal sunt recunoscute ca factori care contribuie la agravarea patologiei hemoroidale. Constipația cronică poate contribui, de asemenea, la slăbirea podelei pelvine prin eforturi repetate de împingere. Descendența perineală excesivă poate promova neuropatia de întindere pudendală, deschide unghiul anorectal, scade presiunea sfincterului de repaus și poate contribui la dezvoltarea incontinenței anale (3). Astfel, incontinența fecală ar trebui detectată la orice pacient care pretinde constipație care evoluează de mult timp.

Impactul fecal este definit ca blocarea scaunului deshidratat din rect. Această complicație se observă în principal la pacienții vârstnici care sunt alocați la pat, adesea spitalizați pentru o lungă perioadă de timp, dar pot apărea în cazuri de constipație severă la subiecții tineri. Impactul fecal este adesea favorizat prin luarea tratamentelor care încetinesc tranzitul, în special opioidele. Examenul rectal pune imediat diagnosticul. În cazul unui bulb rectal gol, razele X pot identifica obstrucția stercorală în colonul sigmoid sau stâng.

În cele din urmă, utilizarea excesivă și prelungită a laxativelor stimulente (antrachinone) ca parte a automedicației duce la boli laxative. Apare preferențial la femei într-un context psihologic obsesiv, provocând emisii de lichide. Hipokaliemia prin pierderea fecală și urinară este un semn caracteristic al acestei complicații și o pigmentare maronie a mucoasei colonice (melanoza colonică) este foarte des observată în timpul colonoscopiei.

Contribuția examenului clinic și a examinărilor pelvine

Un examen clinic complet poate identifica o cauză organică și poate determina unul sau mai multe mecanisme care cauzează constipația (2). Examenul proctologic trebuie efectuat în repaus și în timpul eforturilor de împingere, într-o poziție ginecologică sau chiar ghemuit pentru a sensibiliza examinarea. Examinarea perineului posterior caută: o fisură, mușcătură anală deschisă, prolaps rectal, colpocoele, rectocele, pete anale (care indică incontinență), descendență perineală sau patologie hemoroidală. O examinare neurologică poate fi efectuată atunci când se suspectează o cauză neurogenă, inclusiv studiul reflexului anal (contracția sfincterului la atingerea regiunii perianale sau în timpul tusei), bulbo sau clitoridocavernosa și căutarea unui deficit senzorial.

Examinarea rectală digitală trebuie efectuată (2). Apreciază prezența și consistența scaunului în bulbul rectal (diaree falsă asociată cu fecalomul), existența sângelui pe pătuțul degetelor, o tumoare palpabilă sau durere localizată, tonus sfincterian și relaxarea mușchilor planșei pelvine în timpul eforturilor de împingere. Examenul proctologic trebuie completat de un examen genito-urinar.

Cunoașteți explorările care trebuie efectuate în fața constipației severe

Intususcepția rectală

În timp ce indicația chirurgicală pentru prolapsul rectal exteriorizat nu este discutabilă, intervenția chirurgicală pentru invaginarea rectală este mult mai controversată. De fapt, invussuscepțiile rectorectale de grad scăzut sunt observate la 50% dintre subiecții asimptomatici sănătoși și doar foarte rar progresează către un prolaps total exteriorizat. În schimb, la pacienții cu dischezie și cu intusucepție rectală de înaltă calitate, evacuarea rectală rămâne normală în 80% din cazuri.

Elitrocele

Tratamentul chirurgical al elytrocelilor este, de asemenea, controversat la pacienții cu constipație. Într-adevăr, frecvența elytrocelilor la subiecții asimptomatici nu este cunoscută, prezența sa la pacienții cu constipație distală nu influențează simptomele și nu există nicio corelație între importanța sa și senzațiile de evacuare rectală.

Irigații anterograde

Tehnica de irigare anterogradă a colonului a fost inițial propusă pentru tratarea incontinenței și constipației fecale la copiii cu tulburări neurologice (spina bifida, mielomeningocele). Tehnica descrisă de Malone cu o apendicocecostomie a fost modificată pentru a limita apariția stricturilor digestive (plasturi cutanate, ileocecostomie nasture) și au fost publicate la adulți aproximativ zece studii, majoritatea retrospective. Acest tratament este pentru constipație severă, rezistent la tratament medical, în special dacă există o incontinență fecală asociată pentru care singura resursă ar fi o stomă permanentă.

Neuromodularea rădăcinilor sacre

Neuromodularea rădăcinii sacrale este indicată pentru gestionarea incontinenței anale, dar câteva serii pe un număr limitat de pacienți indică faptul că tehnica poate fi eficientă în tratarea constipației, în special în constipația de tranzit. O lucrare prospectivă recentă efectuată în 5 centre europene a arătat la 45 de pacienți că implantarea definitivă a stimulatorului cardiac, după o perioadă de testare de 21 de zile, a crescut semnificativ frecvența scutirilor (2,3-6,6 pe săptămână), eforturile de a defeca, un sentiment de evacuare incompletă și dureri abdominale asociate (21). Mecanismele de acțiune ale neuromodulării rămân slab înțelese. În Franța, având în vedere restricțiile impuse pentru instalarea neurostimulatorilor de către autoritățile sanitare (incontinență anală, pacient înregistrat în registrul național), nu este posibilă utilizarea acestei tehnici pentru tratamentul constipației.