Consumul nu își pierde groaza PZ - Pharmazeutische Zeitung
tuberculoză
de Christina Hohmann, Berlin
Tuberculoza este acum cea mai frecventă boală infecțioasă care ucide la adolescenți și adulți din întreaga lume. Și este criminalul numărul unu al celor infectați cu HIV. În special în țările sărace, tuberculoza și boala imună SIDA se vor consolida reciproc în viitor.
Când vine vorba de consum, mulți au imaginea „bolii romantice” în fața ochilor, pe care iubitorii din vremurile trecute, precum Doamna Cameliei a lui Alexandre Dumas, o consumau cu foc interior. Însă tuberculoza este încă o realitate amară pentru mulți oameni în prezent: nouă milioane de oameni din întreaga lume dezvoltă infecția cronică în fiecare an, peste două milioane mor, din care 400.000 sunt copii, potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS).
Cifrele au atins un nivel trist în 2000, chiar dacă medicamentele extrem de eficiente erau disponibile de zeci de ani. Așa-numitele țări în curs de dezvoltare, în care apar aproximativ 95% din boli și 98% din decese, sunt afectate în mod special. Sărăcia, războaiele, mișcările migratoare puternice, o calitate în scădere a îngrijirilor medicale și, mai presus de toate, progresul epidemiei HIV înseamnă că tuberculoza este rampantă aici. Tuberculoza este o problemă gravă, în special în țările africane din sudul Saharei, în Asia de Sud-Est, în părți din America Latină și tot mai mult și în fosta Uniune Sovietică (vezi și PZ 05/02).
În general, experții se tem că cazurile de tuberculoză vor crește cu aproximativ 3% la nivel mondial în următorii câțiva ani. În schimb, numărul bolilor din Germania scade continuu. În timp ce în 1950 s-au produs aproximativ 123.000 de cazuri, în 2000 au fost raportate doar 9064 de boli. Pentru 2001, Institutul Robert Koch presupune doar aproximativ 8.000 de cazuri de tuberculoză.
Germenul
Tuberculoza, cunoscută și sub denumirea de consum, este o infecție cronică cu Mycobacterium tuberculosis sau speciile înrudite Mycobacterium bovis și africanum. Agenții patogeni sunt bacterii subțiri, în formă de tijă, rapide la acid și imobile, care, ca aerobi obligați, cresc cel mai bine în concentrații mari de oxigen, cum ar fi cele găsite în plămâni și în cortexul renal. Patogenul lepros Mycobacterium leprae aparține aceluiași gen ca și bacteriile tuberculoase, dar spre deosebire de bacteriile tuberculoase, poate fi cultivat în medii nutritive.
Deoarece Mycobacterium bovis poate provoca boala la om, precum și la bovine, bursuc și alte animale sălbatice, infecția din laptele crud era posibilă anterior. Cu toate acestea, agenții patogeni se transmit în principal prin picături pe care pacienții cu tuberculoză deschisă le eliberează atunci când strănut, tuse și vorbesc. Tuberculoza deschisă înseamnă că centrul bolii este conectat la căile respiratorii. Locuințele înghesuite favorizează infecția, deoarece oamenii sunt mai expuși agenților patogeni.
Primul contact
În majoritatea cazurilor, bacteriile ajung în plămâni prin picături, unde sunt preluate de macrofagele alveolare. În acestea se înmulțesc, în cele din urmă ucid celulele imune și se răspândesc în vecinătate. În cursul următor există o cursă între bacteriile care se înmulțesc și activarea apărării specifice. Pe parcursul a aproximativ șase săptămâni, o mică inflamație nodulară, cunoscută sub numele de complex primar, se formează în plămâni. Ocazional, pot apărea și focare locale cu defecte tisulare mai mari.
Agenții patogeni se răspândesc rar prin fluxul sanguin. În peste 90% din cazuri, rasa este în favoarea gazdei, complexele primare sau focarele locale vindecă, cicatricea și calcifică. Infecția primară este de obicei lipsită de simptome; febră și tuse uscată apar rar.
La persoanele infectate care nu dezvoltă un răspuns imun mediat celular eficient, cum ar fi copiii mici, imunosupresia și persoanele în vârstă, infecția primară se transformă în ceea ce este cunoscut sub numele de tuberculoză primară progresivă. Această boală, care se caracterizează printr-o tuse cronică cu spută (mai mult de trei săptămâni), transpirații nocturne, pierderea poftei de mâncare, pierderea în greutate și febră, apare la aproximativ 5% dintre cei care sunt infectați pentru prima dată. În încă 5 la sută, tuberculoza primară se transformă în tuberculoză organică efectivă după ani sau decenii. Deoarece sistemul imunitar nu distruge toate bacteriile, unele organisme care „dorm”, care metabolizează lent persistă în leziunile încapsulate în plămâni sau în alte organe. Dacă sistemul imunitar este slăbit, aceste focare vindecate de infecție se pot despărți din nou ani mai târziu și astfel pot provoca tuberculoză locală.
Dacă agenții patogeni se conectează la sistemul vaselor de sânge, aceștia pot ataca și alte organe decât plămânii sau pot provoca tuberculoză generalizată. O astfel de reactivare are loc, de exemplu, în caz de malnutriție, stres, alcoolism, consum de droguri, anumite boli precum infecția cu HIV, diabetul zaharat sau la bătrânețe sub terapie imunosupresivă.
În marea majoritate a pacienților (80%), tuberculoza organelor afectează plămânii. În forma extrapulmonară, aproape toate celelalte organe pot fi deteriorate, în special ganglionii limfatici, oasele, articulațiile, sistemul urogenital și rinichii. Tuberculoza scheletică afectează în primul rând oasele mari, purtătoare de greutate, cum ar fi coloana vertebrală, șoldurile și genunchii. Deteriorarea corpurilor vertebrale poate duce la deformări severe. Alte manifestări grave sunt tuberculoza miliară (tuberculoza generalizată), în care bacteriile se răspândesc în tot corpul prin fluxul sanguin și meningita tuberculoasă.
Tuberculoza și HIV
Atunci când sistemul imunitar este slăbit, focarele latente ale bolii pot fi ușor reactivate. Prin urmare, infecția cu HIV este în prezent cel mai mare risc de a dezvolta tuberculoză secundară activă. În plus, infecțiile inițiale cu Mycobacterium tuberculosis au un curs mai dramatic la persoanele seropozitive - tuberculoza primară se schimbă adesea direct în tuberculoza primară progresivă. Aproximativ 40% din toate cazurile noi de tuberculoză din unele țări africane afectează persoanele infectate cu HIV. Potrivit Organizației germane pentru ajutorarea leprilor (DAHW), există aproximativ două milioane de co-infecții anual.
Cei doi agenți patogeni par să dezvolte sinergii: Infecția cu Mycobacterium tuberculosis crește rata de replicare a HIV și scurtează durata de viață a pacientului. Tuberculoza este principalul ucigaș al persoanelor seropozitive și se crede că este responsabilă pentru aproximativ 266.000 (44 la sută) din decesele legate de SIDA la nivel mondial.
Dovadă dificilă
Pentru detectarea unei infecții cu bacterii tuberculoase, în prezent este disponibil doar testul tuberculinei conform metodei Mendel-Mantoux. În acest test pentru reacția de hipersensibilitate întârziată a pielii, se aplică subcutanat o proteină purificată derivată din germen (în acest caz tuberculină). Dacă reacția este pozitivă, are loc o reacție inflamatorie cu un diametru de cel puțin 10 milimetri la locul aplicării antigenului după aproximativ 48 până la 72 de ore.
Cu toate acestea, un rezultat pozitiv indică numai celulele T cu memorie activată. Prin urmare, un rezultat negativ poate însemna că persoana examinată nu a intrat încă în contact cu agentul patogen sau, în ciuda infecției sau vaccinării, nu mai are celule T activate. Cu toate acestea, un rezultat pozitiv nu indică o boală activă - de fapt, până la un sfert dintre pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză deschisă au rezultate negative ale testelor. Aceste rezultate fals negative pot fi cauzate de malnutriție, infecția cu HIV, alte boli și medicamente imunosupresoare.
Dacă testul pentru tuberculină este pozitiv și există suspiciunea unei boli, plămânii sunt radiografiați și examinați pentru eventuale descoperiri patologice. Dacă acestea sunt prezente, diagnosticul tuberculozei nu a fost încă stabilit în mod clar. Doar dovezile microscopice sau culturale ale agentului patogen din spută sau secreția bronșică pot oferi siguranță. Detectarea microscopică a tijelor rezistente la acid se efectuează prin îmbogățirea agenților patogeni și a colorării Ziehl-Neelsen. Dacă nu există suficienți germeni în materialul eșantion, trebuie creată o cultură.
Datorită timpului îndelungat de generare a bacteriilor, rezultatele acestei metode sunt adesea disponibile numai după șase până la opt săptămâni. O detectare mult mai rapidă și semnificativ mai costisitoare poate fi efectuată cu suspiciuni bine întemeiate sau la pacienți în mod special pe cale de dispariție (persoane infectate cu HIV, copii mici) cu ajutorul tehnicilor de amplificare a acidului nucleic. Cu această metodă, anumite secvențe de ADN ale agentului patogen sunt reproduse în mod specific in vitro și apoi detectate.
Combinație reușită
La fel ca lepra (vezi PZ 18/02), tuberculoza este tratată exclusiv cu o combinație de substanțe diferite. Pe de o parte, deoarece agenții patogeni sunt prezenți în fiecare infecție care sunt în mod natural rezistenți la un anumit medicament, pe de altă parte, deoarece diferitele substanțe se atașează la diferite locuri de acțiune și, astfel, se completează reciproc.
Terapia standard pentru tratamentul tuberculozei pulmonare este chimioterapia pe termen scurt, care este împărțită în două faze: În faza inițială a unui total de două luni, pacientul primește o combinație de izoniazidă, rifampicină, pirazinamidă și etambutol sau streptomicină, care ucide organismele care se divid rapid. Aceasta este urmată de o fază de stabilizare de patru luni în care bacteriile care metabolizează lent se luptă numai cu izoniazidă și rifampicină. Pacientul ia medicamentul într-o singură doză zilnică, deoarece datorită ratei de diviziune lentă a agenților patogeni, concentrația maximă atinsă este singurul factor decisiv.
Rezistența crește
În timp ce numărul organismelor rezistente din Germania este încă relativ scăzut, la 2,5 la sută, dezvoltarea rezistenței în alte țări și-a asumat deja proporții dramatice: în Estonia, 18 la sută, în Letonia 12 și în Israel 8 la sută din agenții patogeni împotriva celor două prime- Linia terapeutică rezistentă la izoniazid și rifampicină, a declarat Robert Loddenkemper, secretar general al Comitetului central german pentru combaterea tuberculozei, de Ziua Mondială a Tuberculozei, la sfârșitul lunii martie, la Berlin. Motivele pentru rezistența crescândă a agenților patogeni ai tuberculozei pot fi, pe lângă lipsa de conformitate a pacientului, erori de tratament de către medici, cum ar fi monoterapia sau durate de tratament prea scurte.
Pentru a preveni răspândirea tuberculozei, este deosebit de important să identificați, să izolați și să tratați bolnavii cât mai devreme posibil. În Germania s-a dovedit principiul „căutării active a cazurilor”. Aici, mediul nou infectat este examinat în mod specific pentru persoanele infectate în continuare. În plus, alte grupuri de risc, cum ar fi persoanele fără adăpost, dependenții de droguri, persoanele seropozitive, dar și solicitanții de azil, locuitorii și refugiații din zone cu o incidență ridicată a tuberculozei sunt examinați pentru tuberculoză. Aproximativ o treime dintre bolnavii înregistrați în Germania în 2000 provin din alte țări.
Potrivit comisiei permanente de vaccinare, vaccinarea împotriva tuberculozei nu mai este necesară în Germania din cauza unei analize nefavorabile risc-beneficiu. Examinările standard cu raze X anterioare nu mai sunt justificate din cauza incidenței scăzute.