Conținutul fișei medicale - Ce este fișierele de sănătate și sfaturile medicale
Informațiile medicale referitoare la pacient, fie că se află în cabinetul privat, într-o clinică sau într-un spital, sunt înregistrate și păstrate într-un fișier, denumit în mod obișnuit „ dosar medical ".
Această obligație datează din reforma spitalului din 1970 pentru spitale și din anul 1995 pentru medicii privați.
Prin urmare, această fișă medicală include toate informațiile care sunt formalizate și care „au contribuit la dezvoltarea și monitorizarea diagnosticului și a tratamentului sau a acțiunii preventive sau au făcut obiectul unor schimburi scrise între profesioniștii din domeniul sănătății, în special rezultatele examinărilor, rapoartelor de consultare, intervenției, explorării sau internării, protocoalelor și prescripțiilor terapeutice implementate, monitorizarea fișe, corespondență între profesioniștii din domeniul sănătății, cu excepția informațiilor care afirmă că au fost colectate de la terți. care nu sunt implicați în îngrijirea terapeutică sau care privesc un astfel de terț ”.1
Ne putem aminti că a priori trebuie să fie în dosarul medical al pacientului:
- Rezultatele examenului
- Rapoarte de consultare, intervenție, explorare sau spitalizare
- Protocoalele și prescripțiile terapeutice implementate
- Fișe de monitorizare
- Corespondența dintre profesioniștii din domeniul sănătății
Toate aceste informații medicale sau paramedicale din dosar, atâta timp cât privesc pacientul și nu un terț, fac parte din acest dosar medical, în sensul juridic al termenului, și, prin urmare, trebuie să fie aduse la cunoștința acestuia dacă solicită acest lucru (a se vedea fișa "comunicarea dosarului medical).
„Notele personale” ale medicului pot scăpa de această comunicare dacă se stabilește că acestea sunt doar documente „personale” destinate medicului și că nu au fost utilizate și nu pot fi utilizate pentru pregătirea și monitorizarea diagnosticului și tratamentului sau actiune preventiva.
Problema „sprijinului” acestor informații medicale a apărut mai recent, odată cu apariția „fișei medicale personale” (sau DMP), care este în prezent implementată.2