Contribuții și limitări ale bolilor funcționale ale intestinului la medicamentele bazate pe dovezi - Revizuire
rezumat
În ciuda activității considerabile de cercetare privind fiziopatologia, clasificarea și tratamentul tulburărilor funcționale intestinale, acestea scapă parțial abordării anatomoclinice. Acest articol trece în revistă datele recente din aceste domenii diferite, discută critic contribuția lor la practica zilnică și sugerează câteva recomandări practice.
Introducere
Foarte frecvente la toate vârstele și la ambele sexe, dar cu o predominanță clară a femeilor, tulburările funcționale intestinale (TFI) ocupă un loc important în consultarea medicilor generaliști și a specialiștilor și constituie o problemă majoră de sănătate publică. În ultimii cincisprezece ani, cercetările s-au concentrat pe specificarea fiziopatologiei lor, dezvoltarea unei clasificări atente și evaluarea tratamentelor medicamentoase prin intermediul unor studii controlate. Cunoștințele noastre despre TFI au fost îmbogățite de un număr mare de observații fascinante, care însă nu au reușit să ofere o teorie cauzală unicistă. Prin urmare, originea lor rămâne slab cunoscută și se referă la un model bio-psiho-social complex, în timp ce clasificarea lor rămâne în întregime bazată pe simptome.
Pe de altă parte, multe terapii au fost evaluate, iar evaluarea finală a acestor eforturi trebuie făcută prin metanalize. Acestea confirmă doar eficacitatea reală a unui număr limitat de clase de medicamente, chiar dacă efectul placebo este întotdeauna mult mai mare decât cel al medicamentului. În cele din urmă, clinicianul simte uneori impresia unei discrepanțe între TFI așa cum sunt descrise în literatura medicală și realitatea pacienților care se consultă atât de frecvent din acest motiv. Acest articol analizează în mod critic datele recente referitoare la beneficiile și limitările medicinei bazate pe dovezi în domeniul TFI și oferă câteva recomandări practice.
Influențe timpurii
Agregarea familială a TFI este bine cunoscută, dar nu este încă clar dacă aceasta se datorează unei cauze genetice sau de mediu. Cea mai cunoscută influență externă timpurie se referă la abuzul sexual: într-adevăr prevalența sa este semnificativ crescută în populația care suferă de TFI, iar această observație este confirmată în mai multe regiuni ale lumii. 1 Modelele animale confirmă, de asemenea, că trauma timpurie poate influența sensibilitatea sau abilitățile motorii digestive ale adulților: acesta este în special cazul șobolanilor nou-născuți care au suferit aspirații gastrice; hipersensibilitatea viscerală este demonstrabilă la aceiași indivizi care au ajuns la maturitate. 2
Tulburări de sensibilitate viscerală
Este ușor de demonstrat că, în comparație cu populația normală sau cu pacienții cu alte tulburări digestive, pacienții cu TFI prezintă hipersensibilitate viscerală, de exemplu la un test de distensie rectală. 3,4 Anomaliile pot fi demonstrate în orice verigă din lanț care duce de la un stimul posibil dureros la percepția conștientă. Neuroimagistica funcțională face posibilă explorarea anumitor zone ale creierului care sunt activate electiv la pacienții cu IFD. 5 Aceste observații, totuși, rămân fenomenologice și nu au făcut posibilă dezvoltarea unei teorii cauzale.
Adesea pacienți operați
Un studiu robust a arătat că pacienții cu TFI fac mai multe operații decât altele. 6 În această observație americană, ratele de colecistectomie, apendectomie și histerectomie au variat între dublu și triplu decât cele observate la populația normală. Chirurgia coloanei vertebrale a fost, de asemenea, mai frecventă, dar nu chirurgia gastrică sau coronariană. Această observație fundamentală ridică în mod evident întrebarea dacă utilizarea crescută a intervenției chirurgicale este o cauză sau o consecință a IFD. Cu alte cuvinte, pacienții care suferă de TFI prezintă mai des simptome, pe care se încearcă să le amelioreze prin intervenții precum colecistectomia sau, dimpotrivă, intervenția chirurgicală (în special abdominală) predispune la apariția TFI de novo ?
Boala postinflamatoare ?
Un fenomen bine cunoscut este cel al TFI postinfecțios. 7 Într-adevăr, incidența TFI (sindromul intestinului iritabil și cu atât mai mult dispepsie) este considerabil crescută în lunile următoare gastroenteritei. 8 Prin urmare, totul are loc ca și cum o tulburare de durată a sensibilității și/sau a abilităților motorii ar persista în urma unui atac bacterian asupra tractului digestiv. Pe de altă parte, în timp ce la examenul microscopic convențional, mucoasa digestivă a pacienților cu TFI este normală, se poate demonstra prin intermediul unor examinări mai amănunțite prezența unui grad discret anormal de limfocitoză intraepitelială, precum și la 40% dintre pacienți. cantitate anormal de mare de mastocite și neutrofile din mucoasă. 9
Definiții și clasificare
Cunoașterea extinsă acumulată în cercetările etiologice cu privire la TFI, rezumată mai sus, nu a reușit până acum să ofere o explicație cauzală unicistă. Atribuirea unui organ mai degrabă decât a unui altul ca „origine” a unui TFI (de exemplu, „colopatie” funcțională etc.) este mai mult o chestiune de consens între medici și pacienți cu privire la un presupus model de boală (simptomul provine de la organul bolnav) ) decât dintr-o realitate fiziopatologică.
Fiziopatologia TFI este rezumată în prezent într-un model bio-psiho-social multi-cauzal. 10 În această concepție, TFI constă, pe de o parte, din simptome și, pe de altă parte, dintr-o anumită formă de boală-comportament determinată de factori psihosociali (stres, factori psihologici, adaptabilitate) și de factori fiziologici (motricitate și sensibilitate viscerală, inflamație), posibilă alterare a florei bacteriene). Toți acești factori din urmă pot fi ei înșiși sub influență timpurie (genetică și de mediu). 10
Prin urmare, natura TFI rămâne un mister. O reflectare a eșecului cercetării etiologice poate fi văzută în faptul că definiția lor este încă în întregime bazată pe simptome. Cea mai recentă versiune a clasificării „oficiale” a TFI a fost dezvoltată în 2006 („criteriul Rome III”). 10 Acest director extrem de detaliat oferă criterii precise pentru diferențierea a mai mult de 40 de TFI digestive, ordonate în funcție de locul presupus al acestora (TFI esofagian, peptic, intestinal, biliar, anorectal), precum și grupele de vârstă în cauză (sugar, sugar, copil, adolescent TFI.).
Ca indicație, clasificarea detaliată a tulburărilor funcționale intestinale este dată în Tabelul 1. Criteriile definitorii ale sindromului intestinului iritabil, care reprezintă doar una dintre cele cinci forme de TFI la adulți, sunt date în Tabelul 2 În fiecare zi, aceste criterii sunt incomode și sunt utilizate în principal pentru a asigura recrutarea omogenă în studiile clinice. Practicantul nu va apela niciodată la el.
În practică, ne vom aminti, într-un mod mai simplu, că TFI sunt boli non-psihiatrice (definite pozitiv), sintetizate în esență în simptomele lor, rămânând diagnostice de excludere și presupunând normalitatea examinărilor.
