Decembrie - Sysmex Austria GmbH

Context: Un pacient în vârstă de 62 de ani prezintă medicului său de familie plângeri cu caracter general.

Acest răspuns poate fi derivat după cum urmează:

Leucocitopenie: WBC
Creștere relativă a globulelor mononucleare: MONO% + LIMF% = 73,1%
Pseudo-monocitoză: populația de monocite este vizibilă în dispersia WDF, dar nu în dispersia WPC
Prezența limfocitelor neoplazice: pavilion „Abn Lympho?”
Fără anemie: HGB = 139 g/l
Granulare normală de neutrofile: NEUT-GI = 158,2
Neutropenia nu este severă: NOU #> 0,2 x 109/l

Istoricul cazului

Un bărbat de 62 de ani s-a prezentat medicului său pentru că se simțea slăbit și obosit. Examinarea abdomenului său superior a arătat splina mărită și s-a solicitat o hemoleucogramă completă.

Rezultate de caz

Pacientul a avut leucocitopenie cu un număr absolut crescut de monocite în canalul WDF, în timp ce nu s-au găsit monocite în canalul WPC. Aceasta este o constatare frecventă în leucemia cu celule păroase și se datorează nealinierii celulelor părului ca monocite în canalul WDF (acest canal oferă informații despre citoplasmă, în timp ce canalul WPC oferă informații despre nucleu). Morfologia a confirmat prezența celulelor de păr.

Următoarele răspunsuri nu se aplică din motivele prezentate

Anemie aplastica

Anemia aplastică este cauzată de un număr deteriorat sau redus de celule stem pluripotente hematopoietice și de reducerea asociată a hematopoiezei (funcționarea defectuoasă a măduvei osoase). Acest lucru duce la pancitopenie; H. scăderea numărului de toate tipurile de celule sanguine: leucocite, eritrocite și trombocite. Pacientul prezentat aici suferă de neutropenie și trombocitopenie, dar nu de anemie și are valori crescute ale monocitelor (datorită divizării incorecte a celulelor părului ca monocite: pseudomonocitoză). În plus, anemia aplastică este adesea asociată cu limfocitoză relativă, care nu a fost prezentă în acest caz. Limfocitele anormale („Abn Lympho?” Flag?) Detectate de analizor, cu toate acestea, au indicat un eveniment malign.

Sindrom mielodisplazic: citopenie refractară cu displazie multiliniară (RCMD)

Sindroamele mielodisplazice sunt asociate cu citopenie și displazie într-una sau mai multe linii celulare mieloide. Citopenia refractară cu displazie multiliniară (RCMD) afectează cel puțin două linii celulare, așa cum sa observat și la acest pacient (NEUT #

Leucemie cu celule păroase

Prima descriere cuprinzătoare a leucemiei cu celule păroase (HCL) a fost în 1958 de Bouroncle și colab. a publicat cine a numit boala „reticuloendotelioză leucemică” (1) și a descris simptome clinice precum oboseală, slăbiciune, splenomegalie, pancitopenie, precum și măduva osoasă neaspirabilă și deseori infecții letale. Aceste semne clinice sunt vagi și similare cu multe alte boli, îngreunând diagnosticul precoce. HCL afectează bărbații de cinci ori mai des decât femeile, iar boala este mai frecventă la persoanele cu piele corectă, în special evreii askenazi.

Deși boala reprezintă doar 2% din toate leucemiile, a fost studiată în mod disproporționat datorită discuțiilor cu privire la ce celule provine. Acum este considerat un limfom non-Hodgkin cu celule B cu celule mature, de grad scăzut (2, 3). Faptul că HCL provine din limfocitele B a fost recunoscut pe baza unei serii de studii imunologice (4, 5) și de rearanjare a genelor (6, 7). Majoritatea celulelor de păr, de exemplu, nu au receptori IgG și C3 pentru imunofagocitoză și exprimă cantități semnificative de imunoglobulină de suprafață celulară monoclonală, în principal IgM sau IgG. În plus, un număr de markeri ai membranei celulelor B sunt caracteristici pozitivi și prezintă un profil util (a se vedea imunofenotipul de mai jos).

O verificare a frotiului de sânge relevă, de obicei, proeminențe citoplasmatice găsite în HCL și o altă neoplasmă matură a celulelor B la adulții mai în vârstă cu splenomegalie: limfomul limfocitului vilos splenic (SLVL). Există, de asemenea, trei variante ale HCL: HCL clasic (HCL-C), o variantă HCL (HCL-V) (8) și o variantă japoneză HCL (HCL-J) (9). Identificarea precisă a variantelor individuale este importantă, deoarece acestea au caracteristici chimice și biologice diferite, în special în ceea ce privește răspunsul la α-interferon (α-IFN).

Etiologia HCL nu a fost încă stabilită, dar se crede că o infecție cu virusul Epstein-Barr sau virusul limfotrop T uman 2 sau expunerea la benzen, insecticide organofosforice sau alți solvenți în legătură cu Apariția acestei afecțiuni. O incidență crescută a HCL este, de asemenea, asociată cu expunerea profesională, accidentală și terapeutică la radiațiile ionizante (10). Au fost descrise o serie de cazuri familiale în care membrii familiei au același haplotip HLA (11, 12).

Cursul clinic al HCL este silențios și tratamentul nu este de obicei necesar până când apare pancitopenia severă. Chiar și așa, boala progresează la majoritatea pacienților. La o minoritate de pacienți, splenectomia are ca rezultat o îmbunătățire de lungă durată fără tratament suplimentar. Pe măsură ce boala progresează, celulele de păr se infiltrează în sistemul reticuloendotelial al pacientului, rezultând disfuncții ale măduvei osoase și pancitopenie. De asemenea, celulele de păr se infiltrează în ficat și splină, provocând megalia organelor. Complicațiile provocate de pancitopenie și infecții simultane duc la morbiditate și mortalitate semnificative. Într-adevăr, infecțiile sunt una dintre cele mai grave și frecvente complicații ale HCL, deoarece pacienții sunt neutropenici și sever monocitopenici, ceea ce face ca infecțiile bacteriene și oportuniste să fie comune. Frecvența infecțiilor severe este direct legată de gradul de neutropenie, care apare la 46% dintre pacienții cu un număr de neutrofile de 0,5 x 109/l (13).

Neutropenia și monocitopenia pot fi atribuite unui defect al sistemului monocit-macrofag cauzat de o formare redusă a factorului de stimulare a coloniilor granulocite-macrofage (14). La mulți pacienți, infiltrarea măduvei osoase de către celulele tumorale și combinarea eritrocitelor în splină duc la anemie semnificativă (15). La unii pacienți există un eșec complet al formării eritrocitelor (16). Trombocitopenia severă și disfuncția plachetară apar la aproximativ 40% dintre pacienți. Deoarece celulele de păr au tendința de a se fragmenta, ele pot fi confundate cu trombocite, astfel încât numărul de trombocite incorecte poate apărea atât cu metode de numărare manuale, cât și automate (17).

Funcții de diagnostic

Sânge periferic: Detectarea celulelor tipice ale părului în sângele periferic ajută la diagnostic, dar nu trebuie uitat că celulele părului nu indică întotdeauna HCL și nu toate celulele neoplazice din probele de HCL au extensii citoplasmatice. De obicei, se observă doar un număr mic de celule de păr și doar uneori aceste celule domină frotiul. În cazuri dificile, confirmarea este asigurată printr-o analiză imunofenotipică a celulelor din stratul tampon sau printr-o examinare microscopică electronică a celulelor suspecte.

HCL-C, HCL-V, HCL-J și SLVL sunt morfologic similare, dar există diferențe histologice și ultrastructurale:

1. Extensiile citoplasmatice sunt frecvente în HCL-C, HCL-V și SLVL, dar nu și în HCL-J.

2. Celulele neoplazice din HCL-C au un raport nucleu/citoplasmă (N/C) scăzut, un nucleu central sau excentric, oval, întunecat sau ocazional bilobular, cromatină reticulară (structurată „tip”), nucleoli încețoșați și celule ribosomale-lamelare Complexe.

3. Celulele neoplazice din HCL-V sunt mai mici, au un raport N/C mai mare, nuclee celulare hipercromatice centrale, rotunde sau inversate, un singur nucleol proeminent, citoplasmă intens bazofilă, dar nu au complexe ribozomal-lamelare. Celulele binucleare sunt comune.

4. HCL-J: celulele HCL-J au nuclei celulari rotunzi, hipercromatici, nucleoli discret și conțin rareori complexe ribozomal-lamelare.

5. SLVL: celulele SLVL sunt mai mici decât celulele neoplazice din HCL-C, au un raport N/C mai mare, cromatină mai condensată, nucleoli pronunțați 50% din timp și pot fi în formă de fus.

Măduvă osoasă: aspirația măduvei osoase este de obicei nereușită (puncție uscată) sau nu este utilă pentru diagnostic. Cu toate acestea, este foarte important pentru diagnostic și prezintă un infiltrat difuz de celule mononucleare cu citoplasmă abundentă, limpede până ușor eozinofilă, după colorarea hematoxilinei-eozină. Aceasta înseamnă că boabele individuale sunt uniform distanțate și depărtate și prezintă aspectul tipic de ou prăjit. Mastocitele ies deseori și pot fi adăugate limfocite și plasmocite. Fibrele reticulinei măduvei osoase sunt crescute și sunt responsabile pentru numărul mare de puncții uscate la pacienții cu HCL. Amprentele tactile din biopsia măduvei osoase pot fi utile pentru examenul citologic, la fel ca și colorarea fosfatazei acide rezistente la tartrat (18). În cazurile cu implicare minimă, imunomarcarea cu anticorpi cu celule B, cum ar fi DBA.44 sau L26 (CD20), poate fi utilă (19).

Analiza imunofenotipică: Diagnosticul HCL s-a bazat până acum pe microscopie. Până relativ recent, analiza imunofenotipică a sângelui periferic folosind citometrie în flux nu a fost acceptată pe scară largă ca metodă pentru diagnosticarea HCL - poate din cauza așteptării că puține celule neoplazice ar fi găsite la pacienții care suferă de obicei de leucopenie. Cu toate acestea, un studiu mai recent (20) arată că imunofenotiparea sângelui periferic în HCL poate dezvălui cantități mici de celule maligne circulante chiar și la pacienții leucopenici. Prin urmare, poate fi un instrument neinvaziv foarte util în diagnosticarea acestei afecțiuni. Celulele HCL pot fi identificate imunofenotipic în 92% din cazuri, chiar dacă aceste celule reprezintă mai puțin de 1% din limfocite.

Citometria de flux s-a dovedit a fi de mare valoare în diagnosticul diferențial al limfocitelor „de păr”, deoarece cei patru candidați HCL-C, HCL-V, HCL-J și SLVL au deseori profiluri imunofenotipice diferite (21). Toate sunt similare cu limfocitele B mature, prin faptul că exprimă în mod constant CD19, CD20, CD22 și FMC7, dar nu și CD5. Cu toate acestea, acestea diferă în expresia antigenului asociat CD10, CD11c, CD23, CD24, CD25, CD103 și HCL (HC2, un antigen de activare, definit de un anticorp monoclonal împotriva limfocitelor HCL):

1. HCL-C exprimă de obicei CD10-, CD23-, CD25 +, sIgM +, κ-restricționat sau λ-restricționat, CD11c ++, CD103 ++, HC2 ++ și exprimă CD24 în mod diferit.

2. HCL-V exprimă de obicei CD10-, CD23-, CD24-, CD25-, sIgG +, λ-restricționat sau mai puțin frecvent κ-restricționat, HC2-, dim CD11c + și exprimă CD103 diferit.

3. HCL-J exprimă CD10-, CD24-, CD25-, sIgG- sau slab sIgG +, κ +, CD11c ++ și exprimă CD103 diferit.

4. SLVL exprimă de obicei CD24 +, CD25-, sIgM +, κ-restricționat mai frecvent decât λ-restricționat, CD103-, HC2- și exprimă CD23, CD10 sau CD11c în mod diferit.

CD11c a fost inițial activat împotriva celulelor de păr și recunoaște o moleculă de adeziune a leucocitelor, care este prezentă și pe monocite și macrofage, granulocite, unele celule T activate și în bolile limfoproliferative T. CD11c este puternic exprimat în practic toate cazurile de HCL și doar ocazional în alte boli limfoproliferative B. CD25 este receptorul p55 pentru interleukina 2 și este mai specific pentru HCL decât pentru CD11c. Cu toate acestea, un număr mic de cazuri de HCL sunt CD25 negative.

Diagnostic diferentiat

Leucemia cu celule păroase poate fi confundată cu alte malignități ale celulelor B care duc la splenomegalie. Diagnosticul diferențial al HCL include limfom splenic cu limfocite viloase (SLVL), limfom monocitoid cu celule B (MBCL) și leucemie prolinfocitară (PLL). MBCL poate prezenta un model de „ou prăjit” similar cu o secțiune de țesut HCL. Cu toate acestea, MBCL nu este de obicei asociat cu splenomegalie și implicarea sângelui periferic sau a măduvei osoase. În plus, MBCL este CD25- și TRAP-. PLL este uneori adăugat la diagnosticul diferențial, deoarece atât sângele periferic, cât și splina sunt adesea implicate. Nucleolii proeminenți din PLL și numărul extrem de mare de celule albe din sânge ajută, de obicei, la diagnosticarea PLL. PLL este CD11c, CD25 și TRAP și, prin urmare, se poate distinge de un HCL.

Profilul de expresie genică al anexinei A1 a fost examinat ca un test de diagnostic mai specific pentru HCL (22). S-a constatat că anexina A1 a fost exprimată în toate cele 62 de cazuri de HCL. Totuși, anexina A1 nu a fost exprimată în peste 250 de probe de la pacienții cu HCL-V, CLL, PLL, limfom din zona marginală splenică, limfom din zona marginală nodală, limfom folicular, limfom cu celule de manta, limfom difuz cu celule B mari, limfom Burkett și mielom.