Definirea și funcționarea generală, completă, parțială a plătitorilor terță parte
Plata generalizată și obligatorie a terților începând cu 30 noiembrie 2017 a fost abandonată de actualul guvern. Dar ce este plata terților? Se aplică în același mod pentru asigurările reciproce și de sănătate? Care este diferența dintre plata integrală sau parțială a terților? Cum să îl utilizați atunci când mergeți la medic sau dentist? Explicații.
Plată terță parte, definiție
Plătitorul terț este mecanismul care permite unui profesionist din domeniul sănătății să acorde o dispensă în avans a costurilor asistenței medicale pacientului său. Acesta din urmă trebuie să plătească doar partea nerambursată a actului medical efectuat.
De cele mai multe ori, atunci când un pacient consultă un medic - medic generalist sau specialist - el plătește consultația și apoi este rambursat prin asigurarea de sănătate și, eventual, prin asigurarea sa reciprocă de sănătate. Plata terților, atunci când este efectuată de medic, permite asiguratului să nu plătească imediat, în urma consultării: astfel nu are cheltuieli de avans din buzunar. Vă rugăm să rețineți, totuși, că această renunțare la taxa anticipată poate fi parțială sau integrală.
Pentru a înțelege mai bine principiul plății de la terți, este suficient să ne uităm la ceea ce există deja în sistemul de sănătate francez, pentru acoperirea medicamentelor rambursate prescrise de medicul curant.
În prezent, atunci când un asigurat merge la farmacie cu o rețetă de la medicul său, el plătește doar costurile de sănătate care nu sunt acoperite de asigurarea de sănătate, numită și „taxă de utilizator” sau rămâne taxabilă, cu condiția de a-și prezenta cardul Vitale. Vorbim apoi despre terți plătitori AMO (terți plătitori practicați în partea rambursată de o organizație de asigurări de sănătate obligatorii, cunoscută sub numele de AMO) sau plătitor parțial terț.
Această parte a costurilor de îngrijire care nu sunt acoperite de CPAM (Fondul primar de asigurări sociale de sănătate) este posibil rambursată de asigurarea de sănătate complementară a asiguratului, dacă acesta are una. În cazul în care pacientul deține un card de plată de la o terță parte emis de către compania de sănătate a companiei sau de asigurări de sănătate individuale și acest lucru este acceptat de farmacist, renunțarea la taxa de avans este completă. Aceasta se numește plată integrală de la terți.
În cazul în care medicamentul eliberat este rambursat integral de securitatea socială (aceasta este denumită scutire de taxele de utilizare), atunci asiguratul nu are costuri inițiale. Același lucru se aplică în laboratoarele de analiză sau chiar în practicile de radiologie, de exemplu, atunci când pacientul beneficiază de rambursare de 100% de către CPAM sau plătitorul terț complet.
Avertizare ! Aplicarea plății terților nu înseamnă neapărat că asiguratul nu mai plătește niciun cost de sănătate. În cazul în care securitatea socială este responsabilă de plata părții rambursabile direct către personalul medical în câteva zile, medicul sau spitalul poate solicita plata imediată sau amânată (trimiterea unei facturi). Acesta este cazul în care pacientul nu s-a abonat la o schemă reciprocă de asigurări de sănătate, dacă nu și-a prezentat cardul de plată al unei terțe părți sau dacă medicul nu acceptă acest card.
Pentru cine este obligatorie plata terților? Și pentru ce grijă ?
În prezent, plata integrală a terților (toate costurile suportate) este un drept pentru o anumită categorie de pacienți și îngrijire:
- Beneficiarii acoperire medicală universală complementară (CMU-C)
- Beneficiarii ajutorului medical de stat (AME)
- Beneficiarii asistență în achiziționarea de asigurări de sănătate complementare (ACS)
- Victime ale unui accident de muncă sau ale unei boli profesionale
- Pacienți spitalizați într-o unitate în conformitate cu acordul cu asigurarea de sănătate
- Minori cu vârsta peste 15 ani care consultă un profesionist din domeniul sănătății pentru contracepția lor
- Efectuarea de acțiuni preventive ca parte a screeningului organizat, cum ar fi o mamografie efectuată ca parte a screeningului cancerului de sân.
Astfel, profesioniștilor din domeniul sănătății li se cere prin lege să aplice plata terților pentru acești asigurați atunci când consultă un medic liberal (medici generaliști și specialiști contractați) sau efectuează o examinare, precum și pentru aceste acte medicale specifice.
De la 1 ianuarie 2017, pacienții cu îngrijire pe termen lung (ALD) au acoperit 100%, iar femeile însărcinate au, de asemenea, dreptul la plata terților. Medicii liberali, medicii generaliști, precum și specialiștii, trebuie, prin urmare, să-l practice cu acești pacienți.
În afară de aceste cazuri specifice, care se referă la aproximativ 11 milioane de persoane, pacienții nu beneficiază legal de plata obligatorie a terților. Cu toate acestea, plata terților poate fi efectuată în mod voluntar de către un cadru medical dacă dorește.
Guvernul a adoptat o dispoziție care vizează eliminarea obligației pentru profesioniștii din domeniul sănătății de a practica plata terților începând cu 30 noiembrie 2017. Cu alte cuvinte, principiul generalizării plății terților către toți pacienții a fost abandonat.
Plata opțională terță parte
Dacă profesionistul din domeniul sănătății s-a oferit voluntar, este posibil să beneficieze de plata terților în următoarele situații:
- La farmacie pentru medicamente rambursate de securitatea socială
- Pentru examinări și tratamente prevăzute în practicile de radiologie
- În laboratoarele de analize medicale
- În timpul unei consultări cu medicul său curent declarat la Securitatea Socială dacă întâmpinați dificultăți financiare.
Cu toate acestea, în cazurile enumerate, profesioniștii din domeniul sănătății nu sunt obligați să o ofere pacienților, motiv pentru care vorbim despre plata opțională a terților.
Ce este plata integrală a terților ?
Vorbim despre plata integrală a terților atunci când pacientul nu are costuri de sănătate în avans pentru consultarea unui profesionist din domeniul sănătății. Concret, dacă își consultă medicul generalist, de exemplu, în loc să plătească consultația de 25 de euro cu medicul, nu va plăti nimic pe loc. Medicul va fi rambursat direct de Asigurări de Sănătate, sau chiar de societatea de asigurări reciproce a pacientului sau de ajutorul pe care îl primește (ACS, CMU-C, AME).
Ce este plata parțială a terților ?
Spre deosebire de plata integrală a terților, plata parțială terță parte constă, pentru un profesionist din domeniul sănătății, în distribuirea unor taxe în avans numai pentru partea din act rambursabilă de CPAM sau de o altă organizație obligatorie de asigurări de sănătate (MSA de exemplu).
Astfel, în cadrul plății parțiale a terților, asiguratul va trebui întotdeauna să plătească partea din cheltuielile de sănătate nerambursate de securitatea socială, și anume coplata și contribuția forfetară de 1 euro (uneori numită excedent) din greseala). Aceasta se numește restul taxei.