Descărcare gratuită PDF
65 Examinator principal: Julia Quidde Martinistraße Hamburg Telefon: +49 (40) Fax: +49 (40) Sunt de acord ca medicul meu de familie (nume, adresă) să fie informat despre participarea mea la studiu: da/nu 6. Toate întrebările mele au primit răspunsuri adecvate: da/nu 7. Mi s-au dat copii ale informațiilor și declarația de consimțământ: da/nu Numele pacientului Locul, data Semnătura (cu litere mari) Numele persoanei informatoare Locul, data Semnătura (cu litere mari) Versiunea 1 a paginii 3 din 3
66 Anexa 2 Formularul raportului de caz Nr. Subiect:///////-///Evaluarea de bază 19/06/2016 Anexa 2: Formularul raportului de caz Formularul raportului de caz Titlul studiului: Eficacitatea sfaturilor nutriționale structurate individualizate pentru îmbunătățirea durabilă a comportamentului nutrițional și Reducerea consumului de sare la adolescenți și adulți tineri după supraviețuire K Nutriție îmbunătățită în AYAs cu reducerea aportului de sodiu Studiul INAYA2 - 1 -
67 Nr. Subiect://////// -///Evaluare de bază 19/06/2016 T1 - Evaluare de bază (săptămâna 0) Ziua vizitei: /_/_/./_/_/./_/ _/_/_/1. Date socio-economice Stare civilă: singură căsătorită divorțată în parteneriat Copii: Care este cea mai înaltă calificare educațională? Calificare școală secundară (Volks-) calificare școală Realschule calificare Colegiu tehnic sau calificare pentru admitere la universitate Calificare pentru colegiu tehnic sau universitate Lucrați? Da Tipul activității Nu 2. Diagnostice (inclusiv timpul diagnosticului inițial, toate diagnosticele și terapiile) 3. Boli secundare
68 Nr. Subiect://////// -///Evaluarea de bază 19/06/Antropometrie - Înălțimea de bază (m): Greutate (kg): IMC: Raportul talie-șold: circumferința taliei (în cel mai înalt punct de Creasta iliacă, cm): circumferința taliei (inch peste buric, cm): circumferința șoldului (cel mai lat punct, cm): WHR: al 5-lea nivel de greutate - modificarea greutății de bază în ultimul an: da nu pierderea în greutate creșterea în greutate în kg sau% în ultimul an: dacă da, a existat eventual un motiv? Câte încercări de slăbire ați făcut în ultimul an? niciuna 1-2 mai multe Ați participat la programe de slăbire? da nu Dacă da, w Ați primit deja sfaturi nutriționale? da nu Dacă da, în ce grup profesional sa desfășurat acest EB? Dietiști Nutriționiști/Nutriționiști Medici n/a
69 Nr. Subiect:///////-///Evaluare inițială 19/06/Circulație - tensiune arterială inițială sistolică. Diastolă mmhg Puls: bpm 7. Stare funcțională - Prelevare de probă de sânge inițială? da nu parametrii anormali de laborator? da nu Rezultate ale înregistrării parametrilor biochimici: Parametru biochimic conținut de sodiu (mmol/l) în valoare de urină conținut de sodiu (mmol/24h) creatinină (g/24h) creatinină (g/l) aldosteron în urină (μg/d) aldosteron (ng/l ) Sodiu (mmol/l) Magneziu (mmol/l) Calciu (mmol/l) Potasiu (mmol/l) Creatinină (mg/dl) Transaminaze: ASAT (U/l) ALAT (U/l) Valori lipidice: colesterol total (mg/dl) colesterol LDL (mg/dl) colesterol HDL (mg/dl) trigliceride (mg/dl) proteină C reactivă (CrP) - 4 -
70 Subiect nr.://////// -///Evaluare inițială 19/06/2016 HbA1c (%) 8. Medicație - Linie inițială Luați medicamente în mod regulat? da nu 1. Terapie antiinflamatoare 2. Antibiotice Da Nu Explicație OOOO 3. Medicamente care scad colesterolul: statine precum atorvastatina (de exemplu Sortiss), simvastatină (de exemplu Zocor), lovastatină (de exemplu Mevinacor), pravastatină (de exemplu Pravasin) sau fluvastatină (de exemplu Locol) Inhibitor de absorbție a colesterolului ezetimib (ezetrol) schimbător de anioni colestiramină (Quantalan) rimonabant (Acomplia) OO 4a terapie cu diabet zaharat sulfoniluree cum ar fi glibenclamidă (zbeuglucon N) novonorm) Starlix (zbnateglinid) sensibilizatori la insulină, cum ar fi rosiglitazona și pioglitazona OO 5. Medicamente pentru tensiunea arterială ridicată Inhibitori ECA, cum ar fi captopril (inhibitor ECA ratiopharm), ramipril (de exemplu, Delix), antagoniști AT1, cum ar fi losartan (de exemplu, Lorartzaar), Blocante beta, cum ar fi Carvedilol (de exemplu, OO-5 -
71 Nr. Subiect://////// -///Evaluare inițială 19/06/2016 Dilatrend), propanololm (de ex. Dociton, Inderal) diuretice precum bumetanida (de exemplu Burinex, furosemid (de exemplu Lasix, Furorese) antagoniști ai calciului cum ar fi nifedipina (de ex. Adalat, Aprical) 6. Altele/OO - 6 -
72 Nr. Subiect:///////-///Evaluarea de bază 19/06/Comportamentul alimentar/Obiceiuri alimentare - Linia de bază Crezi că comportamentul tău de a mânca sau de a bea este legat de starea ta de spirit? Da Nu Dacă da, ce dispoziție duce la ce comportament alimentar (de exemplu, tristețea duce la mai multă mâncare)? Cât timp iei pentru o masă? min min 30 min Număr de mese pe zi: Alte dulciuri/gustări: Îți place să gusti? da nu Dacă da, ce? Obiceiuri - Alcool inițial: Băuturi/săptămână (1 băutură = 1 pahar de vin (200 ml), o sticlă mică de bere (0,33 ml) sau o mică băutură = 0,02 ml) numai în ocazii speciale în weekend de câteva ori pe săptămână:
73 Nr. Subiect://////// -///Evaluare de bază 19/06/2016 Fumatul: Da Nu (fost fumător) Nu (niciodată) Cât timp fumător (ani)? Țigări: cutii/an În ce an s-a încheiat? 11. Relevanța dietei - valoarea inițială Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 reprezintă puțin și 10 pentru mult, cum vă descrieți comportamentul/apetitul alimentar din ultimele săptămâni? Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 înseamnă puțin și 10 înseamnă mult, cât de importantă a fost mâncarea pentru tine în ultimele săptămâni? Faceți alegeri alimentare conștiente (sănătoase)? Da Nu 12. Cantitatea de băut - valoarea inițială Vă rugăm să estimați cantitatea de băut: 1,5 l pe zi Preferată 13. Miscarea intestinului - Linia de bază Există probleme sau întrebări cu privire la Da, w - 8 -
74 Subiect nr.://////// -///Evaluare de bază 19/06/Alergii, intoleranțe - Linie de bază Aveți alergii/intoleranțe dovedite la alimente? da nu Dacă da, care. În ultima săptămână, ați avut vreun simptom precum un stomac balonat, diaree? da nu Dacă da, care sunt simptomele tale? 15. Vitalitate - Linia de bază Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 reprezintă puțin și 10 pentru mult, cât de potrivit te simți? Nivelul de stres - linia de bază Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 reprezintă puțin și 10 pentru mult, cât de stresat te simți? Motivație - Linia de bază Pe o scară de la 1 la 10, unde 1 reprezintă puțin și 10 pentru mult, cât de motivat sunteți în acest moment să aplicați recomandările serviciului de consiliere nutrițională? De ce ești pe acest număr, de ce nu ești de ex. pe 10? - 9 -
75 Subiect nr.:///////-///Evaluare de bază 19/06/Obiective, dorințe, întrebări - Linie de bază Aveți obiective specifice pentru sfaturi nutriționale? Care este obiectivul dvs. pe termen lung la finalul consultării nutriționale? Aveți întrebări sau subiecte specifice care vă interesează în mod special? Observații
76 Subiect nr.://////// -///Evaluare inițială 19/06/2016 T1 Evaluare inițială (săptămâna 0) Protocoale dietetice zilnice (săptămâna 0) Ziua 1 Ziua 2 Completitudine/remarci Note ale protocolului E Băuturi: legume: Fructe: Cereale/Produse din cereale/Cartofi: Produse lactate și lactate: Carne/Cârnați/Pește/Ou: Grăsimi/Uleiuri: Dulciuri/Gustări grase: Băuturi: Legume: Fructe: Cereale/Produse din cereale/Cartofi: Produse lactate și lactate: Carne/Cârnați/pește/ou: Grăsimi/uleiuri: dulciuri/gustări grase: Ziua 3 Băuturi: Legume: Fructe: Cereale/produse din cereale/cartofi: Produse lactate și lactate: Carne/cârnați/pește/ouă: Grăsimi/uleiuri: dulciuri/gustări grase:
77 Subiect nr.://////// -///Evaluarea de bază 19/06 /
78 Anexa 3 Protocolul nutrițional Freiburg
81 Anexa 4 Exemplu de calcul al sării Anexa 4: Exemplu de calcul al sării
99 Vin alb semi-uscat Ceai înghețat îndulcit cu aromă de lămâie Suc de fructe (fructe) Nectar de portocale băuturi mixte Vin spumant alb Suc de fructe Grapefruit Legume: frunze de spanac fierte frunze de spanac fierte (preparate cu grăsime și sare) frunze de spanac coapte vinete aburite (fierte cu grăsime și sare) vinete prăjite (fierte fără grăsime) preparat cu grăsime și sare (standard) ciuperci fierte dovlecei la grătar dovlecei legume preparate cu grăsime și sare (standard) dovleac aburit (preparat fără grăsime) dovlecei morcov (morcov, morcov) morcov crud (morcov) morcov gătit (morcov) morcov gătit preparat cu grăsime și sare (rețetă standard) țelină gătită (preparată cu grăsime și sare) ardei roșii ardei roșii la grătar ardei aburi pregătiți cu grăsime și sare (standard) ardei galbeni fierți ardei verzi galbeni ardei roșii cruci dovleac crud cohlrabi crud varză albă (varză albă)
100 Varză roșie înăbușită, preparată cu grăsime și sare (rețetă standard) Fasole, conservate, scurse Fasole, conservate, scurse, încălzite Fasole verzi, aburite (preparate fără grăsime) Fasole (fasole) fierte groase (preparate cu grăsime și sare) Mazăre verzi, fierte verde Mazare de zahăr, aburite (preparate fără grăsime) Năut gătit coapte Șalotă prăjită (preparată fără grăsime) Ceapă gătită Ceapă la cuptor Ceapă la abur (preparată cu grăsime și sare) Praz gătit Praj aburit (preparat cu grăsime și sare) Praz crud Usturoi gătit Usturoi copt Broccoli gătit Broccoli legume gătite preparat cu grăsime și sare (standard) conopidă gătită (preparată cu grăsime și sare) varză de Bruxelles preparată cu grăsime și sare (standard) varză sălbatică ridichi gătite fierte dulce conservate scurte dulce conservate drenate gătite gătite conservate roșii gătite conservate roșii gătite gătite castraveți murați conservate murate, scurse Soia aspro varză murată dulce la abur (preparată cu grăsime și sare), varză de coleslaw scursă, fiartă cu oțet și ulei (rețetă standard) roșii suc de legume
101 Fructe: Mango gătit Zahăr/pepene dulce Cireșe dulci Măsline Conservă de mandarină, scurgeri Piersică Portocală/portocală Afine/Afine Compot de pere, Sos de mere neîndulcit, Cereale: Muesli Fulgi de ovăz Fulgii de porumb Rulouri de spelte Rulouri de pâine Rulouri de pâine Rulote de pâine Rulouri de pâine Rulote de cartofi Pâine de paia 90 g) Tortilla din făină de grâu, orez decojit, gătită (preparată cu grăsime și sare) orez decojit, gătit Paste fierte fără ouă
102 Paste de ou fierte Paste de cereale integrale fierte Gnocchi fiert Cartofi fierti (reteta standard) Cartofi necojiti gatiti cu deseuri de bucatarie Cartofi decojiti gatiti Batata (cartof dulce) gatit (preparat cu grasime si sare) Galuste de cartofi din cartofi fierti (reteta standard) Piure de cartofi/piure de cartofi (preparat fara cartofi prajiti) Grăsime) cu deșeuri de bucătărie Cartofi de țară Cartofi prăjiți (rețetă standard) Cuscus gătit Bulgur (grâu uscat curat, pre-gătit) Lapte (produse): Lapte de vacă Lapte de băut 3,5% F. Lapte condensat Zară 7,5% grăsime Parmezan cel puțin 40% FiTr. Brânză de oaie cel puțin 50% F.i.Tr. Tilsiter cel puțin 30% grăsime i. Tr. Camembert cel puțin 45% grăsime i. Tr. Brânză procesată de cel puțin 20% grăsime i. Tr. (Scheibletten) Brânză procesată de cel puțin 60% grăsime i. Tr. Cheddar cel puțin 50% grăsime i. Tr. (1 felie de 20 g) Brânză fină de ciuperci, cel puțin 50% grăsime intr. Cremă de brânză granulată Cremă de brânză cu ierburi de cel puțin 50% grăsime intr. Lapte de capră brânză moale cel puțin 40% grăsime intr. Brânză de lapte de capră, min. 45% grăsime intr. Brie cel puțin 45% grăsime i.tr. Brie cel puțin 50% grăsime intr.
103 Quark cu ierburi cel puțin 40% grăsime intr. Quark cel puțin 20% grăsime i.tr. Quark 104 Vitel pe frigăruie (carne doner) File de miel Gyros Cârnați: Porc Șuncă gătită piept de curcan tăiat la rece preparat la rece gătit curcan carne rece bază carne carne plăcinte vegetariene Salată de bază Cârnați de ficat, grosier Șa de vită (carne de vită friptă) vindecată pui prăjit nefumat fără file de piept de pui prăjit Pate de șuncă Mettwurst ușor de întins Conserve de pește cârnați Wiener: mezeluri de sos (cu grăsime și sare) File de pește prăjit în pesmet Salată de hering cu legume + smântână Păstrăv conservat golit Ton conservat în ulei, golit Ton conservat în ulei, golit, copt somon prăjit adânc scos congelat în înghețat somon afumat gătit (de ex. pe pâine) caracatiță (Octopus sp.) carne prăjită (preparată fără grăsime) midii gătite