Detresă respiratorie după o intervenție chirurgicală toracică
I. Auriant, A. Jallot, F. Parquin
Reanimare pulmonară și respiratorie, centru chirurgical Marie Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 le Plessis Robinson, Franța
e-mail: [email protected]
PUNCTE ESENȚIALE
Distresul respirator postoperator este asociat cu o mortalitate ridicată.
Examinarea clinică atentă, datele anamnestice, monitorizarea echipamentului de drenaj și radiografia toracică sunt de obicei suficiente pentru a avea o orientare diagnostic.
Fibroscopia bronșică trebuie să poată fi efectuată în orice moment.
Pneumopatiile trebuie să fie documentate prin probe bacteriologice protejate pe endoscopie.
Edemul după rezecția pulmonară este cel mai adesea o leziune, ecografia cardiacă nu găsește disfuncție cardiacă stângă.
Diagnosticul de embolie pulmonară trebuie întotdeauna menționat.
Ventilația neinvazivă merită să fie oferită ca tratament de primă linie, sub supravegherea terapiei intensive.
În detresă respiratorie, ventilația neinvazivă permite o scădere a ratei de intubație și mortalitate.
Fibroscopia bronșică este utilă pentru a verifica integritatea suturii.
Sub ventilație mecanică, trebuie utilizate sonde de aspirație măsurate pentru a limita riscul de rănire directă a suturilor.
După operația de rezecție pulmonară, complicațiile respiratorii sunt frecvente și potențial grave. Determinarea exactă a impactului acestora este dificilă, având în vedere neomogenitatea definițiilor furnizate de autori și numărul mare de situații clinice posibile [1]. Vom aborda perioada postoperatorie luând în considerare cazul specific de detresă respiratorie. Alegerea acestui determinant unic ne va permite să propunem o strategie de diagnostic simplă, dar și să abordăm principiile tratamentului într-un mod unicist. Perioada postoperatorie are propriile sale specificități și poate fi împărțită în două părți: până la a șasea oră cu complicații comune oricărui tip de intervenție chirurgicală tratată inițial în camera de monitorizare post-intervenție și mai târziu îngrijită în terapie intensivă.
DEFINIȚII
În această perioadă pacientul suferă diferite interacțiuni, care pot fi singure sau în comun responsabile pentru insuficiența respiratorie și necesită tratament specific. În chirurgia pulmonară, suferința respiratorie, care necesită instalarea unei ventilații mecanice, are o incidență de 6,75% și este asociată cu o mortalitate ridicată [2] [3] [4] [5] [6]. Aspectul său depinde de natura procedurii, de protocolul anestezic utilizat, de funcția respiratorie preoperatorie a pacientului și de comorbiditățile asociate. Tabloul său clinic combină dispneea în repaus cu o frecvență respiratorie mai mare de 30 cmin -1, utilizarea mușchilor respiratori accesorii și un raport PaO 2/FIO 2 mai mic de 200 cu sau fără prezența unor imagini anormale la nivelul toracelui frontal x- raza.
CONSECINȚELE ACTULUI CHIRURGICAL
DISTRACȚIE RESPIRATORIE ACUTĂ TIMPURIE
(ÎNAINTE DE A 6-A ORA)
Odată ce starea de conștiință este normalizată, ne aflăm în situația de insuficiență respiratorie acută hipoxemică de diferite origini în care ventilația neinvazivă (VIN) poate fi eficientă [21] [22]. În principiu, în fața oricărei suferințe respiratorii acute timpurii și indiferent de tipul intervenției chirurgicale, trebuie menționată o cauză chirurgicală (pneumotorax în drenaj ineficient, revărsat pericardic sau toracic compresiv.) Sau o cauză medicală (embolie pulmonară, infarct miocardic) accesibil în primul rând tratamentului etiologic.
DISTRICȚIE RESPIRATORIE ACUTĂ TARDĂ
Cauze chirurgicale
Complicațiile chirurgicale reprezintă 27,3% dintre cele care apar în perioada postoperatorie a chirurgiei toracice și pulmonare [23] [24]. Dincolo de semnele specifice suferinței respiratorii (dispnee cu polipnee, hipoxie care necesită o creștere a aportului de oxigen, pescaj.), Trebuie căutate și alte elemente: calitatea drenajului toracic (aspect mecanic: deconectarea unui dren, bule. calitatea fluidului colectat (seros, sero-hematic, aspect sângeros), modificarea stării hemodinamice (tulburări de ritm, tahicardie.). Anumite examinări efectuate sistematic în caz de urgență vor face posibilă orientarea diagnosticului: radiografia toracică a frontului, o fibroscopie bronșică, o electrocardiogramă și o evaluare electrolitică.
Pneumotorax
Poate apărea în prezența sau după îndepărtarea drenajului. În toate cazurile, acesta va fi suspectat la auscultație și confirmat prin radiografie. Tratamentul de urgență este restabilirea integrității sistemului de drenaj sau plasarea unui nou dren la pat.
Hemotorax
Este suspectat de emisiile de sânge prin drenuri. Hemodinamica este instabilă (tahicardie, hipotensiune arterială), radiografia toracică arată revărsatul compresiv asociat adesea cu un cheag. După verificarea hemostazei și umplerea, tratamentul este chirurgical, combinând controlul hemostazei și deblocarea.
Inhalarea bronșică
În cazul unei fistule bronșice sau bronhopleurale, inhalarea bronșică poate fi responsabilă de suferința respiratorie. Radiografia arată existența unei imagini alveolare, endoscopia confirmă diagnosticul fistulei bronșice și permite mai întâi efectuarea excluderii pulmonare înainte de a lua în considerare aplatizarea chirurgicală [25] [26] [27]. Geanta trebuie golită urgent. Incidența este mai mare după pneumonectomie dreaptă decât după lobectomie [28] [29] [30]. În mod excepțional, imaginea poate fi complicată prin hemoptizie masivă prin ruperea arterei pulmonare [31].
Răsucirea unui lob pulmonar
Poate fi responsabil de suferința respiratorie care asociază hipoxie, bronhoree și uneori hemoptizie. Se va suspecta pe radiografia toracică în fața opacității lobare extinse fără atelectazie [32]. Diagnosticul său va fi confirmat prin fibroscopie. Este o complicație rară după rezecția pulmonară, afectând mai mult lobul mediu după lobectomia dreaptă sus și lobul stâng superior după lobectomia stângă inferioară [33] [34]. În caz de torsiune completă, revizuirea chirurgicală este urgent necesară pentru a evita necroza lobului.
Chilotoraxul
Distresul respirator este excepțional, secundar compresiei mediastinale prin revărsare. Este atribuibil rănilor accidentale ale canalului toracic sau ale colateralilor limfatici și este mai frecvent după chirurgia pulmonară stângă și disecția extinsă a ganglionilor limfatici [35]. Această complicație poate apărea în decurs de 2 zile până la 4 săptămâni postoperator. Acesta va fi confirmat de prezența chilomicronilor la puncția pleurală. Tratamentul combină drenajul și o dietă adecvată și, în caz de eșec, o intervenție chirurgicală de revizuire [36].
Cauze infecțioase
Infecțiile postoperatorii sunt în principal toracice dominate de pneumonie.
Pneumopatii
Tratamentul combină oxigenoterapia cu flux mare, terapia adecvată cu antibiotice, cu, în forme severe, inițierea tratamentului probabilistic imediat după prelevarea probelor, posibil ghidat de examinarea directă. Dacă se folosește ventilație mecanică, sutura bronșică, în special după pneumonectomie, trebuie tratată cu atenție: sonde de aspirație, măsurători pentru a limita riscul leziunilor directe și endoscopii bronșice repetate pentru monitorizarea acesteia.