Diagnosticul, managementul și tratamentul chilotoraxului - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Chylothorax este o afecțiune rară, dar cu consecințe potențial grave. Este acumularea de chyle în spațiul pleural, secundar obstrucției sau ruperii canalului toracic sau a unuia dintre canalele sale colectoare principale. Canalele limfatice ale intestinului subțire (chylifera) transportă limfa absorbită prin mucoasa intestinală. Această limfă specială (chyle) este foarte bogată în lipide și conține în principal chilomicroni și lipoproteine (85-92% trigliceride, 6-12% fosfolipide, 1-3% colesterol). Se formează în timpul digestiei în intestinul subțire și asigură transportul lipidelor dietetice către diferitele organe (grăsime, mușchi, inimă, ficat etc.). 1 Chyle conține, de asemenea, electroliți la niveluri apropiate de plasmă, proteine (> 3 g/dl) și vitamine liposolubile absorbite din intestin. Bogăția sa în limfocite (în principal T) și imunoglobuline îi conferă, în plus, o anumită putere bacteriostatică. 2
Canalul toracic, care primește, de asemenea, limfa necilă de la limfaticele plămânului și pleurei, colectează cea mai mare parte a limfei din corp pentru a fi livrate în sânge, la nivelul convergenței venelor jugulare primare și a subclaviei stângi (figura 1).
Diagrama sistemului limfatic
Conducta limfatică dreaptă, din partea sa, drenează brațul drept, partea dreaptă a toracelui, gâtul și capul și se unește cu vena subclaviană dreaptă (figura 1). În total, conducta toracică aduce până la 2400 ml/zi de limfă în circulația sistemică. Acest flux limfatic este mai mare după ingestia de grăsimi și în special a trigliceridelor cu lanț lung. 3
Etiologii
Chilotoraxul poate fi clasificat în două categorii: traumatice (leziuni, intervenții chirurgicale) și netraumatice. 5-10% din chilotorax sunt considerați idiopatici. Cu toate acestea, o parte dintre acestea pot fi legate de neoplazia "ocultă", care va fi evidentă după o investigație extinsă sau o perioadă de observație prelungită.
Cele mai frecvente cauze ale chilotoraxului sunt traumatice și în special chirurgicale. Procedurile din apropierea canalului toracic prezintă riscul de a-l răni pe tot parcursul sau de a afecta un vas limfatic dependent. Chilotoraxul rămâne o complicație rară a procedurilor toracice (0,42%). 5 Cu toate acestea, esofagectomia prezintă cel mai mare risc de chilotorax cu o incidență de 1 până la 9%. 2
Limfomul este cea mai frecventă cauză a chilotoraxului netraumatic. Cu toate acestea, un număr mare de alte patologii promovează, de asemenea, chilotoraxul prin comprimarea sau invazia canalului toracic (tabelul 1). 3.6.7
Principalele cauze ale chilotoraxului la adulți 3,4,6,12,13
Prezentare clinică
Chilotoraxul precoce este rareori simptomatic. 8 Plângerea principală este dispneea progresivă, care poate fi asociată cu „greutate” toracică, tuse și astenie. Prezența unei stări febrile sau a durerii toracice este mai puțin frecventă, având în vedere caracterul neinflamator al acestei afecțiuni. În cele din urmă, există cazuri rare de chiloptizie (prezența chilului în spută). Aproximativ 80% din chilotoraxe sunt unilaterale, afectând hemitoraxul drept în două treimi din cazuri. 9