Diagnosticul și gestionarea discheziei; FMC-HGE
obiective educaționale
- Recunoașteți dischezia;
- Știți cum să indicați și să interpretați explorări suplimentare;
- Cunoașteți indicațiile chirurgicale.
Introducere
Constipația poate fi idiopatică sau secundară obstrucției mecanice, a bolilor neurologice, a tulburărilor metabolice sau endocrine sau a consumului de medicamente [1-3]. Dacă luăm în considerare fiziopatologia constipației idiopatice, putem distinge constipația cu încetinirea tranzitului colonic și constipația cu tranzitul colic normal [1-5]. Criteriile Rome III [6] și recomandările privind constipația [2, 7] specifică faptul că constipația este cronică atunci când durează mai mult de șase luni și, în orice caz, cel puțin trei luni [4, 5]. Pe baza acestor definiții, dischezia este, prin urmare, constipație diopatică cronică cu tranzit normal al colonului. În acest articol, vom considera că au fost efectuate testele necesare pentru a confirma că este constipație idiopatică și vor fi luate în considerare numai testele utile pentru a clarifica cauza discheziei. Dischezia corespunde cu ceea ce se numește și constipație terminală sau distală în franceză, defecație obstrucționată, obstrucție de ieșire, constipație de ieșire în limba engleză. Un studiu efectuat pe mai mult de 7.000 de persoane din populația generală a arătat că simptomele discheziei sunt observate la unul din cinci francezi, cu o ușoară predominanță a femeilor [8].
Simptomele dischiziei
Dificultatea de evacuare a scaunului, necesitând un efort intens de împingere abdominală, necesitând adesea utilizarea manevrelor digitale și utilizarea supozitoarelor sau a micilor clisme, însoțită de un sentiment de evacuare incompletă a rectului este cea mai frecventă plângere. Frecvența mișcărilor intestinale este normală. Nevoia de alinare este cel mai adesea zilnică.
Această noțiune de nevoie trebuie adesea clarificată împreună cu pacientul. Nevoia de a exonera aici înseamnă senzația de umplere rectală care ar necesita pacienții să se rețină dacă nu au dificultăți în evacuare. Această adevărată nevoie de ameliorare ar trebui să se distingă de o altă senzație, situată mai sus, care este însoțită de disconfort sau colici abdominale, disconfort sau colici care dispar atunci când pacienții au o mișcare intestinală. Această senzație poate fi verbalizată în mod legitim de către pacienți ca o nevoie, ca o dorință de a avea o mișcare intestinală. Această senzație este adesea observată cu constipație legată de sindromul intestinului iritabil. Nu este întotdeauna ușor să se facă distincția între aceste două nevoi, adevărata „dorință de ameliorare” care invită reținerea și „dorința de a avea o mișcare intestinală” pentru ameliorarea disconfortului abdominal. Mecanismele fiziopatologice de la originea „nevoii exonerante” și „îndemnul de a avea o mișcare intestinală” sunt diferite și există o asociere frecventă a mecanismelor din spatele acestor două plângeri [9].
Dificultățile de trecere a scaunelor sunt uneori însoțite de eliberarea de mucus mai mult sau mai puțin sângeros. În acest articol, care presupune că au fost excluse alte cauze ale constipației, proctoscopia este prima examinare care caută un ulcer solitar al rectului sau mai des, o mucoasă inflamatorie peste o procidență rectală de grad înalt [10].
Simptomatologia discheziei nu este întotdeauna la fel de zgomotoasă ca eforturile intense de împingere sau durerea foarte ascuțită din timpul scutirii. Unii pacienți raportează o pierdere sau o scădere a necesității de exonerare, cu creșterea pragurilor de percepție a distensiei rectale prin intermediul unui balon, secundar fie unui mega-rect, fie unei tulburări neurologice [11] care poate fi dezvăluită de acest lucru hiposensibilitate. Este adesea dificil să se spună dacă această hiposensibilitate rectală [11] este cauza sau consecința constipației. Cu toate acestea, se observă cel mai adesea la pacienții care se consultă pentru constipație terminală.
Rezultatele studiului epidemiologic realizat de Siproudhis și colab. [8] arată încurcarea foarte frecventă a semnelor de dischezie și mai ales a incontinenței anale pasive în populația generală. Acest lucru explică de ce dischezia poate fi diagnosticată la pacienții care se consultă pentru incontinență anală atunci când anterior au avut de-a face cu dischezia lor fără a recurge la tratament medical.
Cauzele dischiziei
Dischezia poate fi explicată prin disfuncția sfincterelor anusului, prin tulburări ale staticii pelvine posterioare, printr-un mega-rect, hiposensibilitate rectală [11], o dispariție a activității propulsive care însoțește sentimentul de nevoie [12].
»Disfuncții sfincterice
Contracția paradoxală a sfincterului striat al anusului în timpul eforturilor de împingere, adesea numită anism, este cea mai cunoscută cauză a obstacolului funcțional în calea defecației [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14], adesea asociată cu un abuz sexual în trecut [15]. Locul său tinde să fie supraestimat printre cauzele discheziei, deoarece stresul asociat examenului este adesea suficient pentru a provoca această contracție paradoxală în timpul împingerii. Prin urmare, nu ar trebui să ne mulțumim cu observarea unei contracții paradoxale o singură dată în timpul efortului de a concluziona că anismul este principala cauză a discheziei. Contracția paradoxală a phincterului anus striat în timpul eforturilor de împingere nu este întotdeauna de origine comportamentală, așa cum sugerează termenul de anism. Poate fi o disinergie anorectală striată observată în paraplegie, scleroză multiplă, boala Parkinson, de exemplu. Disinergia anorectalestriată este apoi asociată cu o disinergie vezicosfincterică striată. Prin urmare, semnele digestive sunt asociate cu semnele urinare, disuria și nevoile urgente în special. Semnele digestive secundare disergiilor orale striate pot indica o patologie neurologică.
Deși rareori menționate în recomandările pentru constipație [2], undele ultra-lente sau hipertonia instabilă a canalului anal descrise acum 30 de ani de Martelli și colab. [16] reprezintă a doua cauză a disfuncției sfincteriene responsabile de dischezia. Acestea sunt variații ciclice de amplitudine mare în presiunea de repaus a canalului anal, care sunt adesea observate în dischezia [17, 18], întotdeauna însoțite de dificultăți în evacuarea materialului [19].
»Tulburări statice pelviene posterioare
Tulburarea statică pelviană posterioară este o altă cauză a discheziei și este adesea asociată cu anism sau undă ultra lentă.
Rectocele
Procidența rectală internă
Prolapsul rectal intern, numit și intusucepție sau prolapsul rectal intern, este o invaginare a peretelui rectal în canalul anal, fără exteriorizare care ar defini un prolaps rectal exteriorizat. Procidența rectală poate fi obstructivă, interferând cu trecerea scaunului, necesitând uneori introducerea degetul în anus pentru a permite scutirea. Rolul său în determinarea dischiziei este dezbătut [10], dar se pare că procidența rectală poate fi obstructivă atunci când este musculo-mucoasă (și nu mucoasă), circumferențială, depășind linia spectinei [22]. În acest caz, este cel mai adesea suspectat în timpul examinării clinice în timpul unei forțe abdominale cu apariția membranei musculo-mucoase care depășește la nivelul marginii anale. Se confirmă printr-o anoscopie urmată de o rectoscopie cu tub rigid în timpul eforturilor de împingere abdominală care confirmă natura musculo-mucoasă și caracterul circumferențial al procidenței. În timpul rectoscopiei, vedem procidența care începe la unirea treimii mijlocii a treimii inferioare a rectului pentru a coborî la linia pectinată în timpul eforturilor de împingere.