Diagnosticul și managementul hipoglicemiei non-diabetice - Swiss Medical Review

rezumat

Hipoglicemia organică sau non-diabetică (HND) este o entitate rară atunci când este confirmată și este adesea confundată cu scăderea zahărului din sânge (între 3 și 4 mmol/L), care este mult mai frecventă. NHD este definit de triada Whipple (glucoza plasmatică

Introducere

Glucoza este principalul substrat energetic al creierului (600 kcal/zi = 150 g carbohidrați) necesar pentru buna funcționare și supraviețuire. Depozitele de glicogen cerebral sunt foarte scăzute, necesitând menținerea constantă a unei concentrații minime de glucoză în plasmă. Această întreținere este rezultatul efectului multor hormoni, inclusiv insulină și glucagon, aportul nutrițional și utilizarea rezervelor (glicogenoliză și gluconeogeneză) în perioadele de post. Scăderea prelungită a zahărului din sânge ar trebui să sugereze un dezechilibru al hormonilor care reglează zahărul din sânge (adică hiperinsulinismul de repaus în insulinom) sau o modificare a mecanismelor neuro-umorale compensatorii (adică hipocorticismul în insuficiența suprarenală).

Obiectivul acestui articol este de a defini hipoglicemia organică, de a-și reaminti bazele fiziopatologice și de a propune o abordare diagnostic care să permită excluderea cauzelor sale frecvente și căutarea etiologiilor sale rare în cazuri bine definite.

Definiția HND și fiziologia mecanismelor de contrareglare

Din punct de vedere istoric, hipoglicemia a fost definită în anii 1930 de Allen O. Whipple, un pionier în chirurgia pancreatică, ca o scădere anormală a zahărului venos din sânge, prezența simptomelor neuroglicopenice și dispariția lor cu aportul de zahăr. Această așa-numită triadă „Whipple” definește și astăzi hipoglicemia organică sau non-diabetică (HND). Punctul limită pentru hipoglicemie variază de la un individ la altul și, prin urmare, este dezbătut. Cu toate acestea, în prezent se utilizează pragul glicemic venos între 2,8-3 mmol/l, 2,8 mmol fiind limita glicemică la care apar simptomele neuroglicopenice la voluntarii sănătoși. 1.2

Mai mult, pare util să ne amintim că hipoglicemia la pacienții diabetici este definită de o valoare a glicemiei capilare mai mică de 3,9 mmol/l de către ADA (American Diabetes Association) datorită unei modificări a răspunsului. Contrareglare legată de tratamentul antidiabetic.

În investigația hipoglicemiei non-diabetice, numai valoarea glucozei plasmatice este fiabilă: glucometrele capilare sunt adesea inexacte la valori scăzute. Din punct de vedere fiziologic, scăderea nivelului zahărului din sânge va genera, la subiecții sănătoși, un răspuns contrareglator pentru a menține nivelurile minime de zahăr din sânge. Într-adevăr, atunci când nivelul zahărului din sânge atinge 4,5 mmol/L, secreția de insulină este inhibată, ceea ce încetinește utilizarea periferică a glucozei și ridică frâna asupra gluconeogenezei hepatice. 3 Aceasta este urmată de o serie de secreții de hormoni contrareglatori, dintre care cel mai important este glucagonul, produs de celulele alfa din pancreas, stimulând producția hepatică de glucoză prin glicogenoliză. Hormonul de creștere și cortizolul sunt secretate la niveluri de zahăr din sânge care se apropie de 3-3,5 mmol și sunt necesare în principal în posturi prelungite, atunci când depozitele de glicogen sunt epuizate.

Activarea sistemului nervos autonom va fi responsabilă pentru simptomele neurovegetative, care apar în mod normal înainte de simptomele neuroglicopenice (Figura 1). Din punct de vedere clinic, este adesea dificil să se facă diferența între aceste două tipuri de simptome care, de altfel, nu sunt foarte specifice. Cu toate acestea, prezența amneziei sau confuziei este indicativă a suferinței cerebrale și a unui semn de neuroglicopenie.

hipoglicemiei

ACTH: adrenocorticotropină; TIA: atac ischemic tranzitor; ANS: sistem nervos autonom.

Etiologiile HDN și abordarea diagnosticului (Tabelul 1 și Figura 2)

Etiologii și clasificare a hipoglicemiei organice sau non-diabetice (HND)

(Adaptat din ref. 17).

NICT: tumoare fără celule insulare; NGP: neuroglicopenici; NV: neuro-vegetativ; BĂRBATI: neoplazie endocrină multiplă.

Când se confruntă cu o suspiciune clinică de HND, este mai întâi necesar să se diferențieze individul „bolnav” de individul aparent „sănătos”. Această distincție este necesară pentru a orienta procesul de diagnosticare. 4

Luarea de substanțe toxice precum alcoolul (HND prin epuizarea glicogenului sau prin inhibarea glicogenolizei) sau a medicamentelor va fi căutată în istorie. O analiză sistematică a 448 de publicații 5 a identificat 164 de medicamente legate de hipoglicemie, în afară de tratamentele antidiabetice, dintre care cele mai citate sunt chinolone, pentamidină, chinină, beta-blocante și inhibitori ai enzimei de conversie (ECA). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că dovezile asociațiilor sunt de calitate moderată până la slabă și că o singură cauză a medicamentului nu poate fi acceptată decât rareori, cu excepția tratamentelor specifice pentru pacientul diabetic (insulină, sulfoniluree sau glinide). Evaluarea trebuie apoi completată de un examen clinic și biologic care să caute leziuni de organ (insuficiență renală, hepatică sau cardiacă), sepsis, subnutriție sau chiar insuficiență suprarenală sau hormonală.

La individul "bolnav", un HND sau o scădere a zahărului din sânge (zahăr din sânge capilar între 3-4 mmol/l) este aproape întotdeauna de origine multifactorială și pare a fi, la fel ca la pacienții vârstnici diabetici de tip 2, un marker al prognostic slab cu mortalitate crescută. 6.7 Incidența NHD confirmată este scăzută (estimată la 36/10.000 admisii) 8, dar scăderea zahărului din sânge este mult mai frecventă și rareori necesită investigații suplimentare. Tratamentul se bazează pe un aport suficient și fracționat de glucoză și pe corectarea oricăror patologii implicate.