Diagnosticul și terapia cardiomiopatiei hipertrofice

Diagnosticul și tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice

Prinț, creștin; Farr, Martin; Hering, Detlef; Horstkotte, Dieter; Faber, Lothar

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: Cardiomiopatia hipertrofică (HCM) este cea mai frecventă boală cardiacă ereditară.

Metodă: Următoarea prezentare generală rezumă starea actuală a cunoștințelor referitoare la diagnosticul și terapia HCM pe baza unei căutări selective a literaturii (publicații noi, relevante pentru practică).

Rezultat: Câteva sute de mutații sunt cunoscute de peste 27 de gene, care codifică predominant proteinele sarcomere. HCM poate fi astfel înțeles ca o „boală sarcomeră”. Caracteristica microscopică este o organizare greșită a miocitelor („dezordonarea fibrelor”). În funcție de prezența unei obstrucții a fluxului ventricular stâng, cea mai comună (în jur de 70%) obstructivă (HOCM) se poate distinge de forma neobstructivă (HNCM); un test de provocare este esențial. Simptomele includ dispnee, afecțiuni pectanginale, palpitații, amețeli și ocazional sincopă. Moartea subită cardiacă este cea mai gravă complicație, în special la pacienții tineri și asimptomatici. Diagnosticul corect și îngrijirea ICD a pacienților pe cale de dispariție sunt, prin urmare, esențiale. Terapia medicamentoasă a HNCM simptomatică poate fi înțeleasă ca tratament al insuficienței cardiace cu funcție de pompă sistolică conservată (HFNEF). Gradientul de scurgere și simptomele din HOCM pot fi abordate cu beta-blocante sau verapamil. Miectomia chirurgicală și ablația miocardică septală percutanată sunt proceduri standard pentru pacienții refractari la medicamente.

Concluzie: Speranța de viață aproape normală și o calitate ridicată a vieții sunt obiective de terapie realiste pentru bolnavii de HCM de astăzi.

Incidența cardiomiopatiei hipertrofice (HCM) este estimată a fi de un caz la 500-1.000 de persoane din populație. Boala se caracterizează printr-o îngroșare a miocardului ventricular stâng, uneori drept, pentru care nicio cauză (de exemplu, hipertensiune arterială) nu poate fi considerată responsabilă (ilustrația 1 gif ppt). În funcție de prezența unei obstrucții a fluxului ventricular stâng, forma (aproximativ 70 la sută) obstructivă (HOCM) se poate distinge de forma neobstructivă (HNCM). Extinderea și amplasarea îngroșării pereților sunt foarte variabile. Septul interventricular este adesea afectat (1), ceea ce a condus la termenul „hipertrofie septală asimetrică”. Un grup american de experți (2) a sugerat că HCM ar trebui definit genetic și nu morfologic. Grupul de lucru european pentru cardiomiopatie (3) recomandă o clasificare morfologică.

Etiologie și patogenie

Boala are un mod de moștenire autosomal dominant cu penetranță variabilă. În prezent sunt cunoscute câteva sute de mutații în peste 27 de gene. Proteinele afectate sunt în principal lanțul greu de beta miozină, proteina C de legare a miozinei și troponina T, care împreună sunt responsabile de aproximativ 60 până la 70% din HCM. HCM apare în familie în 50% din cazuri, altfel se presupune o nouă mutație (4).

Din punct de vedere histologic, se observă în mod obișnuit o „dezordine de fibre”, cu cardiomiocitele îngroșate până la 100 µm fiind dispuse în vertebre și ramificate. Se crede că tulburarea de contractilitate asociată cu această tulburare celulară și fibroza interstițială inițiază procesul de hipertrofie miocardică ca mecanism de compensare (5, 6). Foliile valvei mitrale apar adesea mărite în raport cu cavul ventriculului stâng.

Funcția pompei (fracția de ejecție, EF) în HCM rămâne de obicei normală de ani de zile. Fibroză (Figura 2 gif ppt) și hipertrofia cauzează - adesea în momentul diagnosticului - o perturbare a funcției diastolice (7). În funcție de morfologia ventriculară stângă, poate apărea obstrucția dinamică cu formarea unui gradient de presiune sistolică intracavitate (Figura 3 gif ppt). Un test de efort este obligatoriu, întrucât 50% dintre pacienții cu HOCM prezintă această obstrucție numai în urma provocării. Referințele din literatură pe care HNCM le considera forma mai obișnuită trebuie considerate învechite (8). Dacă sângele curge cu viteză mare printr-un tract de ieșire ventricular stâng îngust la începutul sistolei, efectul Venturi are ca rezultat o presiune sau tensiune negativă pe prospectul mitral în direcția septului interventricular („mișcare sistolică anterioară”, fenomen SAM). Dacă pliantele mitrale sunt prinse de fluxul sanguin, rezultă apoziția pe sept („efectul de tragere”) (9), astfel încât apare un obstacol mecanic de ieșire și valva mitrală devine insuficientă din cauza deformării sale. Presiunea sistolică crescută a VS reprezintă un stimul suplimentar pentru progresia hipertrofiei ventriculare stângi (10).

Simptome și anamneză

Spectrul variază de la pacienții asimptomatici la pacienții extrem de restrânși. Dispneea și afecțiunile pectanginale la efort, amețeli, palpitații și ocazional sincopă sunt frecvente (11). Cea mai dramatică simptomatologie este moartea subită cardiacă, adesea la pacienții tineri și până atunci complet asimptomatici. Moartea apare în principal în timpul sau după efortul fizic intens și se explică prin tulburări maligne ale ritmului. HCM este cel mai frecvent motiv pentru sportivii care au murit brusc (12).

HNCM este în mare parte tăcut în auscultație. Datorită stresului atrial, ocazional se aude un al patrulea sunet cardiac. În HOCM, datorită obstrucției dinamice cu insuficiență mitrală asociată, o sistolică poate fi de obicei auscultată. Experimentul Valsalva sau scăderile de preîncărcare cu acțiune scurtă (nitrați acuti) pot duce la creșterea obstrucției sau la creșterea intensității fenomenului de auscultație. Ar trebui acordată atenție stigmatelor bolilor sistemice asociate ocazional cu HCM (de exemplu, sindromul Noonan, dismorfism facial; boala Fabry, leziuni tipice ale pielii maculo-papulare).

La 75-95% dintre pacienții cu HCM există modificări EKG în sensul hipertrofiei ventriculare stângi (13). 25 la sută dintre pacienți au un hemibloc anterior stâng sau un bloc ramificat stânga. Este tipică configurația undelor T hiposensibile și a isoscelelor profunde în HNCM sau a „undelor Q pseudo-infarct” în HOCM. Undele T negative cu unghi acut sunt caracteristice formei apicale a HCM (14). O tensiune joasă periferică sugerează boli de stocare sau amiloidoză cardiacă și ar trebui să declanșeze o biopsie miocardică (15, 16). Un EKG normal nu exclude boala, dar severitatea bolii este de obicei ușoară (17).

Grosimea maximă a peretelui și determinarea masei mușchiului ventricular stâng pot fi, de asemenea, determinate folosind cardio-RMN și cardio-CT. Țesutul cicatricial miocardic poate fi înregistrat ca îmbunătățire târzie în RMN cardiac (Figura 2). Un studiu publicat recent sugerează o relație între amploarea fibrozei și riscul de aritmii ventriculare (20). A fost descrisă o relație între perturbarea microcirculației și cicatricile rezultate cu tendință la aritmie (21).

La pacienții cu HCM, rezistența obiectivă ar trebui verificată prin spiroergometrie, deoarece evaluarea subiectivă a reclamațiilor este adesea înșelătoare din cauza limitării și adaptării de lungă durată. În plus, se primesc informații despre comportamentul tensiunii arteriale în repaus și în timpul exercițiului (stratificarea riscului) (22).

O înregistrare Holter ECG de 48 de ore pentru detectarea tahicardiilor ventriculare nedefinite este obligatorie ca parte a stratificării riscului. Examenul electrofiziologic invaziv și-a pierdut importanța în ultimii ani. Autorii efectuează acest lucru numai pentru întrebări specifice (de exemplu, dacă există suspiciunea unui sindrom WPW suplimentar) (23).

Diagnosticul invaziv servește la excluderea/dovedirea sclerozei coronare coexistente, reprezentarea aprovizionării vasculare septale înainte de ablația septală planificată și dovada punților musculare relevante din punct de vedere prognostic. Biopsiile miocardice pot fi utile pentru a exclude bolile de depozitare (amiloidoze). Rareori este necesară o determinare a gradientului invaziv (fereastră de ecou insuficientă). Presiunea end-diastolică a VS este de obicei crescută ca expresie a tulburării de elasticitate (Figura 4 gif ppt). În clinica corespunzătoare (NYHA III), ar trebui efectuată o investigație invazivă în sensul unui diagnostic de etapă.

Rudele de gradul I ar trebui examinate pentru HCM. Dacă diagnosticul genetic nu este posibil, adolescenții cu vârste cuprinse între 12 și 18 ani trebuie examinați anual prin ecocardiografie și după vârsta de 18 ani la fiecare cinci ani (19).

Recomandările terapeutice se bazează de obicei pe studii observaționale sau serii de cazuri. Desigur, studii randomizate mari - bazate pe prevalența relativ scăzută a acestui tablou clinic cardiologic - nu sunt desigur disponibile. Până în prezent, sunt disponibile doar studii pe termen mediu privind terapia simptomatică utilizând ablația miocardică indusă de alcool. În ansamblu, principiile de bază ale recomandărilor elaborate de o comisie internațională de experți în 2003 sunt încă valabile (19). Se recomandă adaptarea activității fizice cu caracter de rezistență în zona aerobă (evitarea sporturilor de competiție, de forță sau de competiție); interzicerea generală a sportului nu pare justificată. Ar trebui evitate substanțele nocive suplimentare, cum ar fi nicotina sau alcoolul; Acesta din urmă, în doze mai mari, poate contribui la agravarea obstrucției tractului de ieșire și a aritmiilor. Indicația anterioară pentru profilaxia endocarditei în HOCM a fost acum pusă în perspectivă (24).

Datorită riscului de moarte subită cardiacă, identificarea pacienților cu risc crescut de HCM din perspectiva îngrijirii ICD este o provocare specială. Până în prezent, au fost identificați cinci factori de risc principali (25). Dacă valoarea predictivă pozitivă a factorilor individuali de risc este relativ scăzută, combinația lor crește considerabil valoarea informativă (e1).

Un istoric familial pozitiv pentru decesul subit cardiac legat de HCM se găsește la aproximativ 25% dintre familiile afectate (30 mm (Figura 1) este, de asemenea, relevant pentru risc. Cea mai mare rată de decese subite cardiace a fost observată la adolescenții cu o astfel de hipertrofie pronunțată (e4).

Se discută în continuare alți factori de risc care au fost examinați doar la populații mai mici de pacienți tabelul 1 (gif ppt). Studii mai recente consideră fibroza pronunțată (IRM cardio) ca un factor de risc suplimentar (20). Tabelul 1 arată algoritmul pe care l-am folosit pentru a identifica pacienții cu HCM cu risc. Pacienții fără unul dintre markerii de risc menționați au o probabilitate mare de a avea un prognostic bun. La pacienții cu ≥ 2 markeri de risc de ordinul întâi, autorii furnizează indicația pentru implantarea profilactică primară a ICD. Pentru pacienții cu un marker de risc de primă clasă, trebuie luată o decizie individualizată. Factorii de risc de gradul doi pot oferi ajutoare suplimentare la luarea deciziilor. Stopul cardiac care a fost deja supraviețuit sau documentarea tahicardiei ventriculare persistente sunt indicații clare pentru îngrijirea ICD (e5).

Din cauza lipsei de date, nu este clar dacă este indicat tratamentul medicamentos al pacienților asimptomatici. Pentru considerente fiziopatologice, autorii recomandă începerea terapiei medicamentoase cu un beta-blocant. Ar trebui efectuată o evaluare a riscului, în special la acest grup de pacienți. O importanță deosebită este ajustarea strânsă a oricărei hipertensiuni arteriale coexistente (reducerea stimulului de creștere miocardic) (e6).

Pacienți simptomatici cu HNCM

Datorită disfuncției diastolice omniprezente, ar trebui urmărit un control strict al frecvenței cu beta-blocante sau antagoniști ai calciului de tip verapamil. Diureticele și inhibitorii ECA/antagoniști ai receptorilor AT pot fi utilizați în cazuri de congestie și hipertensiune însoțitoare, prin care ar trebui efectuată o monitorizare atentă, deoarece în cazuri individuale inducerea obstrucției tractului de ieșire a fost, de asemenea, detectabilă la pacienții tratați inițial ca HNCM. Studiile la animale postulează o inhibare a fibrozei cu un efect favorabil pe termen lung atunci când sunt tratați cu antagoniști ai receptorilor AT (e7), statine (e8) sau spironolactonă (e8). Fibrilația atrială cu pierderea umplerii ventriculare active în HNCM este adesea asociată cu o scădere considerabilă a performanței și un risc în ceea ce privește evenimentele cardioembolice. Anticoagularea timpurie ar trebui să aibă loc. Amiodarona poate ajuta la prevenirea recurenței fibrilației atriale fără a reduce riscul de moarte subită cardiacă (e10). Sunt disponibile, de asemenea, diverse metode de ablație a fibrilației atriale, dar rezultatele sunt mai puțin favorabile datorită substratului bolnav.

Pacienți simptomatici cu HOCM

În HOCM, medicamentele care scad înainte sau după încărcare (de exemplu, nitrați, inhibitori ai ECA, antagoniștii de calciu de tip nifedipină) sunt contraindicați din cauza unei posibile agravări a obstrucției tractului de ieșire. Acest lucru complică adesea tratamentul hipertensiunii arteriale coexistente. De asemenea, medicamentele cu efect inotrop pozitiv (de exemplu, preparatele digitalice) trebuie evitate. Autorii preferă blocanții beta care îmbunătățesc umplerea VS prin prelungirea diastolei și reduc obstrucția tractului de ieșire din cauza efectelor inotrope negative (e11). În caz de intoleranță la beta-blocant sau de efect insuficient, antagoniștii de calciu de tip verapamil pot fi trecuți, care îmbunătățesc, de asemenea, umplerea ventriculară și reduc obstrucția (1) Dacă trebuie tratată și hipertensiunea arterială coexistentă, exacerbarea obstrucției poate fi de obicei prevenită cu diuretice și/sau blocante alfa centrale (e6).

Miectomia chirurgicală conform lui Morrow a definit standardul terapiei timp de mai mulți ani la pacienții cu HOCM care nu au fost controlați în mod adecvat de medicamente. O parte din septul bazal hipertrofiat este îndepărtat sau septul rămas este subțiat la 5 până la 8 mm. La peste 90% dintre pacienți, acest lucru poate reduce sau chiar elimina gradientul. Se oferă o indicație clară pentru simptomele corespunzătoare clasei III NYHA și un gradient> 50 mmHg (odihnă sau provocare). Mortalitatea perioperatorie în centrele desemnate este de aproximativ 1 până la 2 procente (e12), frecvența blocurilor AV complete postoperatorii este de 2 până la 5 procente. Se postulează o îmbunătățire a prognosticului (e13), dar din cauza lipsei comparațiilor randomizate cu pacienții tratați conservator, acest lucru nu poate fi considerat dovedit. Figura 6 prezintă aspectul ecocardiografic al unui pacient înainte și după miectomie.

Alternativ, s-au încercat reducerea obstrucției tractului de ieșire ventricular stâng prin stimularea stimulatorului cardiac. După euforia în acest sens în anii 1990 (e14), un studiu placebo considerabil a devenit evident în studii mai recente. Gradientul a putut fi redus doar cu o medie de 25 până la 50 la sută (e15). Prin urmare, această procedură primește doar o indicație de nișă.

Datorită rarității și complexității relative a tabloului clinic, pacienții cu HCM necesită îngrijire strânsă în sau în cooperare cu centre specializate. Fiecare pacient, inclusiv pacientul asimptomatic, ar trebui să primească o stratificare adecvată a riscului în ceea ce privește moartea subită cardiacă, posibil ca urmare a implantării ICD. Terapia simptomatică pentru pacienții cu HNCM corespunde terapiei specifice a insuficienței cardiace. În HOCM simptomatic, ablația septală și miectomia chirurgicală sunt acum considerate proceduri echivalente. Alegerea metodei va depinde de situația de diagnostic individuală. Pe lângă optimizarea stratificării riscului, de exemplu prin integrarea unor metode de imagistică suplimentare (MRT, CT), observarea pe termen lung a pacienților cu HCM tratați diferit rămâne o prioritate.

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
trimis: 20 noiembrie 2009, versiunea revizuită acceptată: 11 martie 2010

Adresa autorului
Dr. med. Prinț creștin
Centrul de cardiologie, inimă și diabet Bad Oeynhausen
Universitatea Ruhr Bochum, Georgstrasse 11, 32545 Bad Oeynhausen
E-mail: [email protected]

Diagnosticul și tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice

Fundal: Cardiomiopatia hipertrofică (HCM) este cea mai frecventă boală ereditară a inimii.

Metode: În acest articol, rezumăm starea actuală a diagnosticului și tratamentului HCM pe baza unei revizuiri selective a publicațiilor recente cu relevanță pentru practica clinică.

Concluzie: O speranță de viață aproape normală și o calitate a vieții foarte satisfăcătoare sunt acum obiective de tratament realiste pentru pacienții cu HCM.

Cum să citez
Prinz C, Farr M, Hering D, Horstkotte D, Faber L: Diagnosticul și tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (13): 209-15. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0209