Diagnosticul și terapia colitei ulcerative
O actualizare a recomandărilor de consens
Jörg C. Hoffmann și Martin Zeitz, Berlin
Diagnostic clinic și histologic
Un istoric medical și examinarea fizică ar trebui făcute înainte de diagnosticarea ulterioară (A). Principalele simptome sunt: diaree sângeroasă, creșterea frecvenței scaunelor, dorința de a defeca, defecare nocturnă, tenesmen, senzație de defecare incompletă, febră.
În diagnosticul de laborator, se recomandă determinarea valorii CRP (alternativ ESR) și a numărului de sânge, pe lângă γ-GT și AP (B). La copii, nivelul de calprotectină sau lactoferină din scaun poate fi utilizat pentru a determina activitatea inflamatorie. Cu toate acestea, acest lucru nu permite nicio diferențiere între bolile infecțioase și cele inflamatorii ale intestinului (A).
Examinările bacteriologice ale scaunului sunt obligatorii în diagnosticul inițial și în caz de apariție fulminantă, posibil și utilă în caz de recidivă (B). Determinarea autoanticorpilor specifici, cum ar fi pANCA, ASCA și PAB, nu este recomandată în general (B), dar poate ajuta la colita nedeterminată.
Diagnosticul inițial include o ileocolonoscopie completă cu biopsii din ileonul terminal și din fiecare segment de colon, indiferent de tiparul de infestare. Pentru o evaluare adecvată, patologul are nevoie de informații despre constatările endoscopice, inclusiv modelul de infestare, terapia, diagnosticul de excludere și durata bolii. În boala inițială acută, severă, inițial o sigmoidoscopie poate fi suficientă (B). Pentru confirmarea diagnosticului, este necesară o endoscopie de control cu biopsie la un interval (C), prin care timpul până la examinarea de control depinde de evoluția bolii (B). Endoscoapele video de înaltă rezoluție sunt standardul. Pentru a clarifica demnitatea stenozelor intransabile endoscopic, sunt necesare diagnostice suplimentare. Orice stenoză în UC este suspectă de malignitate (C).
Sonografia abdominală ar trebui să facă parte atât din diagnosticul inițial, cât și din diagnosticul de urmărire și dacă se suspectează complicații (B). Examenul dublu contrast al colonului, scintigrafia leucocitelor, colonografia MR/CT și endoscopia capsulei nu au nicio semnificație în diagnosticare, imagistica MR/CT/intestin subțire convențional conform Sellink, precum și esofagogastroduodenoscopia pot fi utile pentru diferențierea de boala Crohn.
Flare-up acut și nutriție
Atacul activității ușoare până la moderate în UC distală ar trebui, de preferință, tratat local cu mesalazină (acid aminosalicilic, 5-ASA), pentru proctită cu supozitoare, pentru proctosigmoidită cu clismă sau spume. Dacă se extinde până la flexura stângă, este recomandabilă o combinație rectal-orală. Când se aplică local, mesalazina este superioară glucocorticoizilor. Doza suficientă pentru a obține remisiunea este de 1 g mesalazină pe zi. Dozele mai mari de până la 4 g/zi nu sunt mai eficiente (A). La copii, doza trebuie ajustată individual.
În caz de lipsă de răspuns, glucocorticoizii trebuie administrați și ca o clismă/spumă pe baza studiilor de terapie primară. Budesonida (2 mg pe zi) are puține efecte secundare și are același efect în mai multe studii cu glucocorticoizi activi sistemic. Durata recomandată a tratamentului este de cel puțin 4 săptămâni. Dacă terapia topică eșuează, glucocorticoizii activi sistemic trebuie administrați pe cale orală la o doză de 1 mg echivalent prednisolon/kg greutate corporală (B).
Tratamentul principal al atacurilor severe de colită distală ar trebui să fie glucocorticoizii orali activi sistemic și mesalazina (A). Între 40 și 60 mg echivalent prednisolon zilnic nu există probabil o diferență semnificativă de efect (B).
În colita distală refractară severă la tratament, trebuie folosiți glucocorticoizi sistemici pe cale orală sau intravenoasă cu o doză crescătoare (B).
Preparatele orale de mesalazină sunt utilizate pentru tratamentul primar al atacului activității ușoare până la moderate în colita extinsă (doză: 3 până la 4,5 g mesalazină pe zi) (A). Dacă nu există un răspuns la mesalazină, glucocorticoizii sistemici trebuie administrați și pe cale orală.
Apariția severă a colitei extinse trebuie administrată în principal pe cale orală sau glucocorticoizi sistemici IV. tratat (A). De obicei combinat cu mesalazină orală de la început (C).
Dacă există contraindicații severe pentru glucocorticoizi (de exemplu, psihoză steroidă), ciclosporina poate fi administrată în principal în doză de 2 până la 4 mg/kg greutate corporală pe zi. fi dat (A).
Dacă terapia eșuează, se administrează glucocorticoizi sistemici i.v. inserat (C). Dacă tratamentul intravenos cu prednisolon este ineficient, tabloul clinic are o evoluție cronică activă sau fulminantă (vezi mai jos) (A).
Nu a fost dovedită o influență a măsurilor terapeutice nutriționale asupra activității bolii în faza acută sau în UC cronic activă (A). Cu toate acestea, nutriția parenterală sau enterală totală poate fi indicată, în special pentru UC fulminant (C).
Nu există date fiabile despre eficacitatea unei diete speciale sau a unei terapii nutriționale pentru menținerea remisiunii (A). Recomandări dietetice speciale după colectomie cu sau fără un sistem de pungă nu pot fi date (B/A).
Malnutriția globală, precum și deficiențele specifice pot apărea ca rezultat al UC. Anemia, deficitul de fier, deficitul de acid folic și osteopenia au fost descrise ca deficiențe specifice. Pentru a diagnostica orice deficiență, greutatea corporală, indicele de masă corporală (IMC) sau, în cazul copiilor, ar trebui înregistrate percentilele de greutate și lungime și determinarea numărului de sânge. O măsurare a vitaminelor și oligoelementelor trebuie efectuată în funcție de tabloul clinic.
În special, dacă tabloul clinic se deteriorează, pierderea în greutate și există suspiciunea unor deficiențe selective, ar trebui efectuată și o istorie nutrițională, în special pentru a exclude dietele unilaterale prin măsuri dietetice (A).
La copii, există o indicație pentru terapia nutrițională în cazul unui salt percentilic.
Substituția orală sau, dacă este necesar, intravenoasă a fierului este indicată în cazurile de deficit de fier și anemie (A).
Forță strălucitoare
Forța strălucitoare este definită de următoarea constelație:
- Febra (> 38,5 ° C)
- Tahicardie
- anemie
- Creșterea parametrilor inflamației (C)
O privire de ansamblu asupra abdomenului trebuie efectuată cu privire la un megacolon toxic (diametru ≥ 6 cm) (B). Deoarece colita fulminantă poate apărea și în cazul suprainfecțiilor intestinale, trebuie să se efectueze inițial culturi de scaun pentru agenți patogeni și toxina Clostrium difficile A, precum și diagnostice CMV adecvate (B). Megacolonul toxic și sângerarea gastro-intestinală acută inferioară în UC sunt forme speciale ale apariției fulminante (A). Dacă parametrii individuali lipsesc, acest lucru nu exclude o forță strălucitoare (C). Prognosticul poate fi estimat după trei zile pe baza frecvenței scaunului, a valorii CRP și a temperaturii (B).
Tratamentul se desfășoară în strânsă coordonare interdisciplinară între interniști sau pediatri și chirurgi. Terapia conservatoare de recidivă este inițiată numai atunci când nu există nicio indicație pentru o operație (C). Episodul fulminant este tratat cu glucocorticoizi sistemici intravenoși (A). Doza trebuie să fie de 1 până la 1,5 mg echivalent prednisolon/kg greutate corporală pe zi (B). În cazul unei contraindicații (de exemplu, psihoză steroidă anamnestică), ciclosporina poate fi utilizată în principal intravenos (C). De asemenea, ar trebui să se furnizeze nutriție parenterală (C). Mesalazina orală sau rectală nu este utilă (C). După eșecul terapiei primare cu glucocorticoizi, trebuie inițiată terapia imunosupresivă aditivă cu ciclosporină (2-4 mg/kg pe zi) (B) după luarea în considerare a indicației pentru intervenția chirurgicală. Alternativ, tacrolimus (0,01 mg/kg greutate corporală pe zi i.v.) poate fi considerat (B). După ce faza acută a fost depășită, pacientul este trecut la ciclosporină orală sau tacrolimus timp de 3 până la 6 luni (C). După răspuns, trebuie inițiată terapia de menținere a remisiilor cu azatioprină (2-2,5 mg/kg) (A). Dacă tratamentul eșuează, este necesară o intervenție chirurgicală (A). Infliximab nu este indicat (A). Nu există date suficiente despre procedurile alternative, cum ar fi leucafereza.
Întreținerea remisiunii și cursul activ cronic
După terapia cu recidivă reușită, terapia cu conservare a remisiei trebuie efectuată cu mesalazină timp de cel puțin 2 ani dacă nu există recidivă: În cazul infestării distale cu supozitoare, clismă sau spumă (1 g/zi sau 2 x 4 g/săptămână), în colita extinsă cu mesalazină po la o doză de 1,5 g/zi.
Glucocorticoizii nu sunt potriviți pentru terapia pe termen lung. Dacă mesalazina este intolerantă, trebuie folosită tulpina apatogenă Escherichia coli Nissle 1917 (A).