Diagnosticul și tratamentul disjuncțiilor acromioclaviculare - Swiss Medical Review
rezumat
Disjuncțiile acromioclaviculare sunt relativ frecvente, reprezentând mai mult de 10% din toate leziunile traumatice ale centurii umărului. Mecanismul obișnuit corespunde unui impact direct asupra butucului umărului, brațului adus, provocând o ruptură a ligamentelor acromioclaviculare (AC) și apoi a ligamentelor coraco-claviculare (CC) cu o deplasare a capătului distal al claviculei. Examenul clinic face posibilă punerea diagnosticului, confirmată de evaluarea radiologică. Leziunile de tip I și II sunt de obicei tratate conservator prin simpla imobilizare a brațului timp de trei până la patru săptămâni. Pentru leziunile de tipul IV, V și VI, se recomandă de obicei managementul chirurgical: fixarea A-C sau fixarea C-C, uneori cu repararea ligamentelor, în funcție de școală. Conectarea A-C sau înșurubarea C-C sunt cele mai utilizate tehnici. Gestionarea leziunilor de tip III rămâne controversată. Pacienții trebuie informați că rezultatele sunt comparabile indiferent dacă tratamentul este ortopedic sau chirurgical.
Introducere
Deși leziunile traumatice ale articulației acromioclaviculare (A-C) sunt foarte frecvente, gestionarea lor rămâne foarte controversată. Instabilitatea A-C reprezintă al doilea tip de leziune traumatică cel mai adesea întâlnită în centura umărului după instabilitatea glenohumerală. Prevalența acestui tip de leziune necesită o atenție specială pentru a alege cel mai potrivit tratament. Rezolvat ortopedic pentru unii, este chirurgical pentru alții.
Mecanism
Un mecanism indirect cu o cădere pe mână, cotul în extensie este mult mai rar: acest tip de traumatism, prin capul humeral, provoacă o ascensiune a acromionului cu distorsionarea numai a ligamentelor A-C; ligamentele C-C sunt intacte. Această forță, de jos în sus, poate determina fracturarea acromionului. 2
Au fost descrise luxații rare rare ale claviculei sub acromion sau sub procesul coracoid, cauzate de un șoc excesiv de violent pe suprafața superioară a capătului distal al claviculei, brațul în răpire. 5.6.7
Clasificare
Potrivit autorilor, traumele A-C sunt analizate în funcție de gradul de deplasare al capătului distal al claviculei, de existența sau absența leziunii ligamentelor A-C și C-C sau de integritatea capacului trapezo-deltoid. Prin urmare, au fost propuse mai multe clasificări. Tossy 8 și Allman 9 au dezvoltat o clasificare în trei etape: stadiul I este definit de distensia simplă a ligamentelor A-C cu integritatea ligamentelor C-C; în stadiul II, ligamentele A-C sunt rupte, ceea ce determină o lărgire, uneori minimă, a articulației A-C, în timp ce ligamentele C-C sunt intacte sau parțial rupte; în stadiul III, ligamentele C-C sunt, de asemenea, rupte. Aceasta este adevărata dislocare. În stadiul III, mușchii deltoizi și trapez sunt de obicei dezinsertați de capătul distal al claviculei.
La aceste trei etape descrise clasic, Rockwood a adăugat alte trei tipuri de leziuni mai grave: 4 în tipul IV, ligamentele A-C sunt total rupte; articulația A-C este dislocată cu deplasarea posterioară a claviculei prin trapez. Tipul V este o varietate severă de tip III caracterizată printr-o mare deplasare inferioară a scapulei. Distanța dintre coracoid și claviculă este de până la trei ori mai mare decât partea sănătoasă. În tipul VI, clavicula este dislocată într-o poziție inferioară, sub acromion sau sub coracoid. Ligamentele A-C și C-C sunt rupte; capacul muscular este, de asemenea, deteriorat. 5.6.7
Clasificarea lui Tossy cu modificările făcute de Rockwood este clasificarea cea mai des utilizată. Diferiti autori au propus altele. 10,11,12,13,14 Clasificarea Rockwood pare cea mai completă și cea mai potrivită pentru a ghida alegerea terapeutică (Tabelul 1).
Diagnostic clinic
Examenul fizic este adesea dificil din cauza durerii. Dacă se suspectează o leziune A-C, pacientul trebuie examinat în picioare sau în șezut, dacă examinarea în picioare nu este fezabilă. Vânătăile și edemul pot masca deformările cauzate de disjuncția A-C. Greutatea brațului, coborând întregul ciot de umăr, va accentua deformarea A-C. Leziunile cutanate, lângă acromion, mărturisesc importanța traumei.
În tipul I, durerea, localizată electiv în articulația A-C, este moderată și crește prin mobilizare. De obicei, nu există durere în spațiul C-C. Edemul, opus articulației A-C, este moderat. La inspecție, nu se observă nicio deplasare a claviculei față de acromion. În tipul II, există o subluxație A-C, cu capătul claviculei ușor ridicat în comparație cu acromionul. Durerea este mai puternică, crescută prin mobilizare. Se caută laxitatea anteroposterioră a marginii exterioare a claviculei în raport cu acromionul. Regiunea subclaviculară, opusă coracoidului, este sensibilă.
În tipul III, disjuncția A-C este completă. Dacă funcționarea tastei de pian este căutată în mod clasic, este mai presus de toate posibilitatea reducerii răpirii care va face posibilă diferențierea tipului III de tipul IV. Durerea A-C poate fi moderată, dar totuși în mod semnificativ exacerbată în timpul manevrelor de răpire a brațelor.
La tipul IV, durerea este de obicei mai intensă. Clavicula este deplasată posterior către acromion, uneori prin mușchiul trapez. Aducția forțată a ambilor umeri face mai ușoară demonstrarea deplasării posterioare a claviculei. La tipul V, deplasarea umărului inferior este mai mare decât la tipul III. Clavicula rămâne la același nivel ca și pe partea contralaterală în timp ce întregul membru superior cade. Capătul claviculei poate amenința pielea (Fig. 2). La tipul VI, clavicula fiind coborâtă sub coracoid, umărul și-a pierdut contururile obișnuite: găsim un acromion proeminent. Acest tip de luxație a claviculei inferioare, cauzată de traume severe, poate fi asociată cu fracturi de coaste sau leziuni plexulare.