Diagnosticul și tratamentul fisurilor anale
definiție
Fisurile anale apar nu numai în primul rând în anodermul normal, ci și, în mod secundar; ca leziune însoțitoare, de ex. după operație, cu boală inflamatorie cronică a intestinului (boala Crohn, colită ulcerativă) sau cu stenoze anale de diferite etiologii.
În ceea ce privește distribuția de gen și vârstă, bărbații sunt mai des afectați decât femeile cu vârf de vârstă cuprins între 30 și 40 de ani
Fisura anală acută, proaspătă, se manifestă cu dureri înțepătoare uneori foarte violente, care începe în timpul defecației și persistă adesea după aceea, cu diferite grade de sângerare și modificări inflamatorii, cum ar fi umflarea, înroșirea și secreția slabă. O creștere reflexă a tonusului permanent al sfincterului are ca rezultat un cerc vicios, deoarece acest lucru duce la o îngustare a anusului legată de durere și, prin urmare, la o vindecare afectată a rănilor, cu nevindecarea fisurii anale.
În stadiul cronic, morfologic, se găsește de obicei triada clasică: ulcer calos cu fibre vizibile transversale, albicioase ale sfincterului de pe bază, papilă anală hipertrofică și etichete cutanate, așa-numitele pliuri avanpost.
Baza dezvoltării multifactoriale a fisurilor anale este iritarea locală, fie că este vorba de cauze mecanice sau chimice (constipație, hemoroizi prolapsatori, manipulare anală). În diagnosticul diferențial, ulcerele anale apar în contextul bolilor infecțioase cu manifestări anogenitale sau în neoplasmele anale.
Fig. 1a și b. fisuri anale cronice cu triada morfologică tipică: papilă anală hipertrofică (nu este prezentată aici), marginea fisurii caloase (F) și pliul avanpostului (V); Fibrom cu jantă anală (Fb)
Există trei teorii despre dezvoltarea fisurilor anale:
- traumatisme directe (scaun dur sau diaree cronică)
- infecții criptoglandulare cu fistule anale
- Spasmul sfincterului
Fisura anală este un ulcer alungit în canalul anal cu un infiltrat inflamator subiacent. Fisura se găsește aproape întotdeauna în zona comisurii posterioare. În cazul fisurilor cronice, un așa-numit polip anal se formează adesea apical și un avanpost rigid, de obicei inflamator, infiltrat caudal.
Condiția prealabilă pentru apariția unei fisuri pare a fi tulburările circulatorii locale. Apoi leziuni în canalul anal, de ex. scaun foarte dur sau tromboză anală etc. nu numai
Provoacă leziuni, dar conduc și la infiltrarea inflamatorie în profunzime. Aceasta implică mușchiul sfincterului în procesul bolii. Acest lucru are ca rezultat o hipertonicitate foarte pronunțată a sfincterului și o durere severă la defecare (durere imediată). toată ziua. În fisurile acute, dungi de sânge se găsesc adesea pe scaun.
Diagnostic
Pe lângă efectuarea istoricului medical, diagnosticul obligatoriu include o inspecție precisă și palparea regiunii anale și perianale (teste de repaus și apăsare), precum și examinare rectală digitală și rectoscopie. O evaluare endoscopică a rectului de colon trebuie efectuată la toți pacienții cu vârsta peste 40 de ani cu simptome de sângerare și la pacienții cu risc (antecedente familiale etc.) după vârsta de 35 de ani.
terapie
Fisurile care nu se vindecă pot fi, de asemenea, îndepărtate chirurgical în ambulatoriu în practică. Principiul unor astfel de operații este o diviziune a sfincterului anus intern în partea sa caudală. Există două posibilități pentru aceasta. Sfincterotomia laterală se efectuează în poziție de litotomie la 4 ore indiferent de localizarea fisurii. Anodermul rămâne intact. Sfincterotomia medială se efectuează în zona fisurii, prin care sunt îndepărtate și țesuturile cicatriciale și necrotice, precum și pliul avanpostului și polipul anal. Rezultatele de aici sunt mai bune decât cu sfincterotomia laterală. Cu toate acestea, vindecarea rănilor durează adesea 8-10 săptămâni.
Conceptul de tratament pentru fisurile anale include etape terapeutice conservatoare, dar și excizia chirurgicală și divizarea sfincterului. Terapia adecvată etapei determină succesul tratamentului. Fisurile anale acute trebuie tratate în mod conservator, fără excepție. O terapie cauzală și o terapie simptomatică intră în discuție. Cauzal, o reglare echilibrată a scaunului trebuie realizată cu scaun care nu este prea greu. Ar trebui recomandată o dietă bogată în fibre, multe lichide, dar și utilizarea de laxative ușoare, lactuloză sau macrogol (de exemplu, Agaffin®, Laevolac®, Movicol®).
Recomandăm întinderea prelungită a sfincterului cu ajutorul unui dilatator anal (de ex. Anodil®) după injectarea primară în ambulatoriu a unui anestezic local sub baza fisurii și apoi o întindere zilnică a sfincterului cu lubrifiant anestezic local (de exemplu Xylocain® 2%) și unguent nifedipin. Nifedipina topică are un efect de relaxare musculară, antiinflamator și modulator microcirculator, are mai puține efecte secundare și s-a demonstrat în studiile clinice că este mai eficientă decât glicerol trinitrat și semnificativ mai bună decât sfincterotomia laterală în ceea ce privește incontinența fecală. Drept urmare, fisurile acute se vindecă adesea, dar și fisurile modificate cronic în mod surprinzător de des.
Terapia operatorie
În tratamentul fisurilor anale cronice, nu există încă un consens în literatură cu privire la abordările conservatoare (de exemplu, injecția intramusculară a toxinei botulinice A) sau abordările chirurgicale ca terapie de primă linie. Adesea au fost alese perioade de observație care au fost prea scurte (12 luni) sau criterii de incluziune neclare în ceea ce privește stadiul fisurii fără o definiție clară (mai ales doar fisurile cronice). În terapia chirurgicală, sunt disponibile sfincterotomia laterală a IAS utilizând tehnica închisă descrisă de Parks sau Notaras sau „tehnica deschisă”. Cel mult, la ora 4 în SSL, decalajul intersfincteric este expus printr-o incizie circulară a pielii și apoi IAS este împărțit până chiar deasupra liniei dentate. Fisura anală reală, cu modificările sale secundare, cum ar fi pliul avanpostului și papila anală hipertrofică rămân netratate și fistulele rămân nedetectate.
Rata completă de vindecare cu această tehnică variază și este dată în unele studii cu 90% după 3 luni, 95% după 4 ani, dar și cu un 100% destul de neverosimil după doar 20 de luni. Succesul sfincterotomiei laterale depinde de lungimea inciziei, de tipul de anestezie, de tehnica chirurgicală (deschisă sau închisă), de bolile concomitente și de orice operații anterioare sau traume la naștere în zona anogenitală.
Recidivele după sfincterotomia laterală apar în principal în primul an după operație în 5 până la 11% din cazuri. Rata este astfel mult sub rata de recurență cu tratamente conservatoare, cum ar fi aplicarea topică a glicerol trinitratului (27-63%) sau cu terapia cu Botox®, unde, conform Minguez și colab. sunt descrise aproximativ 40% fisuri recurente.
Cauzele posibile ale recidivelor după sfincterotomie laterală și după toate măsurile conservatoare sunt părăsirea leziunilor secundare (pliuri în avanpost, papilă anală hipertrofică) sau fistule. Renașterea presiunii sfincterului, în special după „sfincterotomia chimică” folosind toxina botulinică, ar putea explica, de asemenea, o recidivă.
Un efect secundar deloc neglijabil cu toate metodele de tratament, dar mai ales cu sfincterotomia, este incontinența fecală temporară sau permanentă. Imediat după sfincterotomia „chimică” și „mecanică”, presiunea de repaus a sfincterului este redusă semnificativ. Acest lucru îmbunătățește fluxul de sânge și permite fisurii anale să se vindece. Pentru sfincterotomia laterală, este descrisă o incontinență temporară de peste 30% dintre pacienți, în funcție de operațiile anterioare și de traumatismele nașterii preexistente în zona anogenitală.
Sfincterotomia laterală este utilizată în principal în regiunea anglo-americană pentru tratamentul fisurii anale cronice refractare la terapie, cu un nivel ridicat de dovezi.
O altă terapie chirurgicală pentru fisurile anale cronice este fisurectomia lui Gabriel, care este tăierea marginilor țesutului conjunctiv cicatricial ale fisurii, incluzând pliul avanpostului și papila anală hipertrofică. Prin injectarea marginilor fisurii cu anestezic local, IAS de mai jos este protejat (Fig. 3). Această metodă este preferată în țările vorbitoare de limbă germană și nu în ultimul rând în centrul nostru din Innsbruck. Fistulele subiacente sunt curățate.
- Criptita gâtului anal Mb. Crohn
- Ulcerele cauzate de supozitoarele de ergotamină în paraplegie
- Ulcus molle
- Herpes simplex
- Herpes zoster
- În contextul SIDA
- Lichen sclerosus et atrophicus
- Carcinom cu celule scuamoase
- Basaliom
- Neoplasme intraepiteliale anale (AIN III 0)
- psoriazis
Terapia primară pentru fisurile anale acute
- Baie de șold cu ulei Kamillosan sau Preval la 10 minute dimineața
- Aplicați 0,4% gel de nifedipină perian, lăsați să acționeze 10 minute
- Introducerea conului anal în poziție laterală cu lubrifiant xilocaină 2% timp de 10 minute
- Aplicați unguent Vitawund® pe fisură
Punctul 1.-4. Repetați seara pentru un total de 4 săptămâni, urmat de un control ambulatoriu.
Această postare este disponibilă și în: germană