Dieta în hipercolesterolemia familială JEM - Journal of Nutritional Medicine

Hipercolesterolemia familială (FH) este o boală genetică bine descrisă, destul de frecventă, în care LDL și colesterolul total din sânge sunt semnificativ crescute. Boala duce la modificări vasculare premature și ca urmare la atacuri de cord și alte complicații vasculare chiar și la adulții tineri. Până în prezent, însă, doar câțiva pacienți afectați au fost diagnosticați și tratați.

Kurt Widhalm, Karin Fallmann

Un bărbat tânăr, cu aspect sănătos, în vârstă de 33 de ani, se îmbolnăvește brusc și neașteptat de un infarct sever și este internat imediat într-o secție cardiacă. El primește imediat un cateter cardiac (astăzi acesta poate fi atât o examinare, cât și o metodă de tratament). Medicii stabilesc că una dintre arterele coronare este aproape complet blocată. Se pune un stent - un tip de rețea care este folosit pentru a menține nava deschisă din interior -. Pacientul supraviețuiește bine procedurii și este în mare parte sănătos și capabil să lucreze din nou după aceea.

Atunci când iau un istoric familial - fiecare pacient este întrebat nu numai despre propriile boli, ci și despre bolile rudelor apropiate - se dovedește că mai multe dintre rudele sale cu vârste cuprinse între 40 și 55 de ani au suferit un atac de cord. Unii au murit și din cauza asta. Testul de sânge al pacientului arată o valoare a colesterolului total de 400 mg/dl (ar trebui să fie sub 200 mg/dl) și o valoare a colesterolului LDL de 300 mg/dl (ar trebui să fie sub 130 mg/dl) . Această poveste este tipică pentru un pacient cu hipercolesterolemie familială (FH). Astfel de „depozite” pot fi deja găsite la copiii cu FH și pot fi înregistrate prin examinarea cu ultrasunete în artera inimii (așa-numita grosime intima-media, IMT).

De ce este nociv colesterolul?

Colesterolul este un element esențial din care corpul formează diverși hormoni, cum ar fi hormoni sexuali testosteron și estrogen. Colesterolul în sine nu este dăunător. Organismul produce cea mai mare parte a colesterolului în ficat; o parte mai mică este ingerată prin alimente. Se vorbește adesea despre colesterolul „bun” și „rău”. LDL înseamnă „Lipoproteină cu densitate scăzută”, HDL pentru „Lipoproteină cu densitate ridicată”. Colesterolul LDL este factorul de risc propriu-zis, deoarece - pentru a o spune simplu - aduce colesterolul în vasele de sânge, în timp ce colesterolul HDL este responsabil pentru întoarcerea colesterolului în ficat și reprezintă astfel „colesterolul bun”. Procesul propriu-zis al bolii are loc pe pielea interioară a vaselor („endoteliul”), și anume formarea plăcilor aterosclerotice, care sunt inițial foarte grase și mai târziu parțial calcificate și acoperite de țesut conjunctiv. Dacă o astfel de placă sparge, conținutul acesteia, care include este bogat în colesterol, în contact direct cu sângele. Apoi, un atac de cord, un accident vascular cerebral sau o tulburare circulatorie acută pot apărea la un picior/picior. Creșterea nivelului de colesterol LDL din sânge promovează acest proces.

Frecvența hipercolesterolemiei familiale

În timp ce majoritatea oamenilor care se luptă cu niveluri ridicate de colesterol devin o problemă doar pe măsură ce îmbătrânesc, acest lucru este diferit de FH. Prevalența este în jur de 1: 200, adică una din 200 de persoane este afectată de această boală. FH se bazează pe o schimbare genetică. Deci este o boală ereditară. Datorită unui defect genetic, așa-numiții receptori LDL („găuri de chei”) funcționează doar parțial în ficat.

În primul rând, este important să se facă distincția între două forme. Dacă boala este moștenită de la un singur părinte („heterozigoți”), riscul unui infarct între 40 și 60 de ani este mare. Dacă, pe de altă parte, boala este moștenită de la ambii părinți („homozigoți”), este deosebit de dificilă (vezi Fig. 1). Cei afectați mor de obicei de infarcturi severe în copilărie. Cu toate acestea, această formă este foarte rară; frecvența este în jur de 1: 500.000 (numerele exacte încă nu sunt disponibile). În general, se poate presupune că aproximativ 4,5 milioane de oameni din Europa trăiesc cu FH (în majoritate heterozigoți). 20-25% dintre aceștia sunt copii și tineri. În întreaga lume, un copil cu FH se naște în fiecare minut.

Trebuie adăugat că nu există o singură mutație posibilă a genei receptorului LDL, ci multe altele diferite (aproximativ 1.700). Gena pentru apolipoproteina B (acesta este conținutul de proteine al colesterolului LDL) sau pentru PCSK-9 poate fi, de asemenea, modificată. Și până la 30% dintre cei afectați de FH, până în prezent nu se poate determina nicio modificare genetică - dar acest lucru nu înseamnă că nu există.

Cum să diagnosticați FH?

Motivul pentru care FH este adesea diagnosticat prea târziu și, în general, prea rar este pur și simplu faptul că pacienții afectați nu prezintă inițial simptome. Chiar și cu un examen clinic, așa cum poate fi efectuat de un medic generalist sau pediatru, nu se pot găsi modificări chiar și cu cele mai amănunțite proceduri. Există trei metode prin care un FH poate fi suspectat într-un stadiu incipient (vezi Fig. 2).

Scorul DLCN (Dutch Lipid Clinic Network) sa dovedit în clinică pentru adulți și, prin urmare, este recomandat pentru diagnosticarea FH la adulți (vezi Tabelul 1). Istoricul familial sugerează suspiciunea de FH dacă mai multe rude apropiate au dezvoltat deja un atac de cord la o vârstă anormal de fragedă (între 40 și 55 de ani, în FH homozigot chiar considerabil mai devreme). În laborator, un test simplu de sânge poate fi utilizat pentru a detecta nivelul crescut de colesterol și LDL. Cu toate acestea, nu există valori limită clare sub care un FH poate fi clar exclus. Dimpotrivă, nu există nici o valoare exactă a colesterolului peste care FH poate fi diagnosticat cu certitudine. Mai degrabă, este o zonă gri. În acest sens, valorile crescute ale colesterolului pot fi declanșate și de alte modificări care nu sunt legate de FH (adică printr-un așa-numit defect poligenic).

Valorile colesterolului total peste 240 mg/dl și valorile LDL peste 150 mg/dl sunt suspecte la adulți. Pentru copii, valorile colesterolului peste 200 mg/dl și valorile LDL peste 130 mg/dl sunt suspecte. Dacă suspiciunea de FH a fost confirmată printr-un test de laborator, pot fi efectuate teste genetice, care de multe ori (dar nu întotdeauna) relevă o mutație corespunzătoare. Dacă se găsește o astfel de mutație, alte rude apropiate pot fi, de asemenea, examinate pentru prezența acestei mutații și, dacă este necesar, diagnosticate ca purtătoare ale FH și tratate într-un stadiu incipient. Mulți dintre acești suferinzi nu știau nimic despre boala actuală.

Folosind examinări cu ultrasunete vasculară sau cateter, modificările vasculare care au apărut deja pot fi detectate și adesea tratate imediat. O modalitate de diagnosticare a modificărilor vaselor într-un stadiu incipient este măsurarea așa-numitei grosimi a mediului intima. Intima și media sunt straturile interioare și medii ale vaselor, îngroșarea cărora indică modificări patologice cu mult înainte de a duce la simptome. Screeningul general (adică o examinare a întregii populații la o anumită vârstă, și anume la copiii cu vârsta cuprinsă între 6 și 10 ani) pentru FH ar fi o modalitate bună de a găsi și trata persoanele afectate într-un stadiu incipient. Acest lucru ar putea de exemplu să fie făcută ca parte a examenelor medicale școlare. Screeningul general ar fi important din două motive:

Acest lucru poate preveni decesele și bolile grave la persoanele relativ tinere.
Tratamentul consecvent poate preveni progresia formării plăcilor aterosclerotice și aceste modificări pot fi chiar inversate parțial.

Tratamentul FH

Schimbarea stilului de viață. Piatra de temelie a oricărui tratament - nu doar FH - este o schimbare a stilului de viață. Pietrele de temelie sunt o dietă sănătoasă și o activitate fizică regulată. Obezitatea trebuie evitată sau redusă. Cu toate acestea, majoritatea purtătorilor UAS au o greutate normală.

Terapia nutrițională. În toate hiperlipoproteinemiile, nutriția este cea mai importantă măsură de bază a unei intervenții. De regulă, se poate presupune că măsurile nutriționale vizate pot reduce concentrația de colesterol cu aproximativ 10 până la 15% pe termen lung. Terapia nutrițională, la rândul ei, se bazează pe scăderea aportului total de grăsimi, în special aportul de acizi grași saturați și creșterea aportului de acizi grași polinesaturați. În al doilea rând, aportul alimentar de colesterol ar trebui să fie sub 300 mg/zi. 300 mg de colesterol sunt conținute aproximativ în: 1 gălbenuș de ou, 120 g unt, 300 g brânză, 120 g ficat sau 200 g crabi.

Aportul de grăsime trebuie limitat la aproximativ 30% din energia furnizată. Acest lucru nu este ușor de calculat, dar înseamnă că toate alimentele grase și alimentele care conțin grăsimi ar trebui evitate pe cât posibil. De asemenea, este logic să înlocuiți grăsimile saturate (în special animale) cu acizi grași mononesaturați și polinesaturați (de exemplu, ulei de rapiță, ulei de măsline). Acest lucru permite reducerea concentrației totale de colesterol cu aproximativ 10-15 la sută. O reducere suplimentară de aproximativ 10% atât a valorilor LDL, cât și a valorilor colesterolului total poate fi realizată prin înlocuirea proteinelor animale (carne) cu proteine vegetale (de exemplu, soia). În ceea ce privește conținutul de carbohidrați al dietei, este logic să reduceți zahărul și alimentele cu zahăr (de exemplu, băuturi răcoritoare), precum și pâinea albă și orezul curățat de coajă și să utilizați în schimb produse din cereale integrale (pâine, paste, orez) (vezi Tab. 2).

În multe cazuri, schimbările stilului de viață nu vor fi suficiente, mai ales nu pe termen lung. Dar, pe de o parte, un stil de viață sănătos nu numai că este benefic pentru universitatea de științe aplicate, ci crește, de asemenea, bunăstarea și speranța de viață. Și, pe de altă parte, în special la copii și adolescenți cu FH, măsurile de stil de viață pot amâna în multe cazuri nevoia de medicație timp de cel puțin câțiva ani.

Tratament medicamentos. Statinele sunt în prezent terapia medicamentoasă standard pentru FH și pot fi utilizate și la copii cu vârste cuprinse între șase și opt ani. Statinele acționează împiedicând organismul să producă colesterol în ficat. Există suficiente date pentru a arăta că această terapie este eficientă și poate preveni sau cel puțin preveni apariția modificărilor vasculare. ESC (European Society of Cardiology) specifică valorile țintă de ordinul mărimii de 70 mg/dl și mai mici ca valori țintă pentru adulți, chiar și fără manifestări arteriosclerotice. Dacă acest lucru singur nu este suficient, inhibitorii absorbției colesterolului din intestin (ezetimib) pot fi utilizați în plus față de sau - dacă statinele nu sunt tolerate - în locul statinelor. Efectele secundare ale statinelor precum slăbiciunea musculară etc. apar foarte rar la copii și adolescenți. Efectele asupra creșterii, dezvoltării hormonale și sexuale nu au fost găsite.

Așa-numiții inhibitori PCSK-9, medicamente noi, puternice care scad colesterolul LDL, care trebuie injectate doar la fiecare câteva săptămâni, nu sunt încă aprobate pentru copii și adolescenți. Acest lucru s-ar putea schimba în viitor. Lomitapid are un mecanism de acțiune diferit și este aprobat în prezent numai pentru pacienții cu FH homozigotă (dar nu și pentru copii și adolescenți).

Afereza LDL. În cazurile severe de FH heterozigoți și homozigoti, afereza LDL este cea mai importantă și mai eficientă terapie disponibilă astăzi. În această procedură, sângele este extras de la pacient într-un circuit și apoi alimentat înapoi în el. Colesterolul LDL poate fi extras din sânge prin coloane speciale dintr-un dispozitiv prin care este trecut sângele. Acest tratament trebuie efectuat la fiecare 1-2 săptămâni. Cu toate acestea, poate opri progresia aterosclerozei dacă valorile LDL sunt foarte mari.

Concluzie

FH este o tulburare genetică bine descrisă, destul de frecventă, în care LDL și colesterolul total din sânge sunt semnificativ crescute. Boala duce la modificări vasculare premature și ca urmare la atacuri de cord și alte complicații vasculare chiar și la adulții tineri. Diagnosticul FH (antecedente familiale, teste de colesterol, examinări cu ultrasunete și examinări genetice) poate și trebuie făcut precoce. Screeningul între 6 și 10 ani ar fi util și rentabil. Există suficiente dovezi că primele modificări aterosclerotice ale FH apar încă din copilărie și adolescență și că tratamentul precoce poate împiedica dezvoltarea acestor modificări vasculare. Faptul că pacienții atât de puțin afectați sunt diagnosticați și tratați are mai multe cauze.

Nu există semne clinice de FH la copii și adolescenți.
Există, de asemenea, mult prea puțină conștientizare a acestei boli și a riscului de atacuri de cord precoce și modificări vasculare în rândul medicilor și cu atât mai mult în rândul celor afectați.
Conștientizarea faptului că familiile cu atacuri de cord precoce frecvente ar trebui examinate și tratate este încă prea scăzută.
Există încă prea multe temeri cu privire la tratamentul medicamentos pentru copii și adolescenți care nu prezintă simptome.
Piatra de temelie a tratamentului este schimbarea stilului de viață cu o dietă sănătoasă, cu conținut scăzut de colesterol și exerciții fizice regulate. Este un fapt că tratamentul precoce pentru FH este de natură să prevină apariția evenimentelor vasculare, inclusiv infarctul miocardic.