Dilema diagnostic a Cushing sau a diabetului SpringerLink
Dacă un pacient care are o supraponderalitate ridicată are zahăr din sânge și hipertensiune arterială, diagnosticul pare clar: diabet de tip 2 cu sindrom metabolic. Dar, în cazuri individuale, poate ascunde și un sindrom Cushing.
"Din punct de vedere fenotipic, există cel puțin o asemănare puternică între un pacient cu sindrom metabolic și unul cu hipercortizolism", spune prof. Joachim Spranger de la Clinica de endocrinologie de la Charité din Berlin.
Clinica colorată din Cushing
Clinica sindromului Cushing apare din efectele excesului de glucocorticoizi. La fel ca la pacientul cu sindrom metabolic, rezistența la insulină se găsește în cazul diabetului, obezității truncale, hipertensiunii, ficatului gras și dislipidemiei. Semnele fenotipice, cum ar fi gâtul taurului, obezitatea trunchiului, tampoanele gâtului și luneta facies, nu sunt foarte specifice.
Testele de laborator arată de obicei poliglobulia, limfocitopenie și neutrocitofilie. Acest lucru are ca rezultat imunosupresia cu o tendință crescută spre infecție. Osteoporoza se dezvoltă pe oase cu fracturi și necroză aseptică. Acneea, hirsutismul și hiperhidroza sunt vizibile în zona pielii. Sunt de asemenea tipice atrofia musculară cu miopatie, glaucom, cataractă, pseudotumor cerebral, psihoze, hipogonadism secundar, striae rubrae, fragilitate vasculară crescută cu echimoză și tulburări de vindecare a rănilor. "Ar trebui să fim atenți la astfel de simptome însoțitoare la fiecare diabet de tip 2, astfel încât sindromul Cushing să nu fie trecut cu vederea", spune Spranger. Dacă se suspectează sindromul Cushing, se recomandă o examinare de laborator: Aceasta include determinarea cortizolului de la miezul nopții (normal:
Striae rubrae sunt un semn tipic al sindromului Cushing.
În al doilea pas, dacă se dovedește hipercortizolismul, trebuie clarificat dacă un sindrom Cushing suprarenal z independent de ACTH independent. B. este prezent într-un adenom sau carcinom al cortexului suprarenal sau dacă este vorba de sindromul Cushing al hipofizei dependente de ACTH într-un adenom hipofizar. Răspunsul este dat prin determinarea ACTH, care este redusă în prima, normală sau chiar crescută în cea din urmă. Sindromul Cushing ectopic este foarte rar, de exemplu. B. cu un carcinoid bronșic. Aceasta este urmată de diagnosticare imagistică pentru localizarea tumorii.
„Cea mai frecventă formă, cu toate acestea, este sindromul Cushing iatrogen”, spune Spranger. Diabetul steroid joacă un rol special în acest sens. Cortizolul duce la rezistența la insulină. În plus, secreția de insulină în pancreas este, de asemenea, perturbată. Glicemia în repaus alimentar este greu influențată, astfel încât insulina bazală nu trebuie crescută la diabeticii care au deja nevoie de insulină.
„Cea mai frecventă formă, cu toate acestea, este sindromul Cushing iatrogen”, spune Spranger. Diabetul steroid joacă un rol special în acest sens. Cortizolul duce la rezistența la insulină. În plus, secreția de insulină în pancreas este, de asemenea, perturbată. Zahărul din sânge în post este greu influențat, astfel încât insulina bazală nu trebuie crescută la diabetici care au deja nevoie de insulină.
Pentru a demonstra diabetul cu steroizi, atunci când începeți o nouă terapie cu steroizi, trebuie stabilite mai multe valori ale zahărului din sânge în 48 de ore de la administrarea medicamentului, deoarece efectul hiperglicemic se instalează deja după patru ore și, în funcție de preparat, durează până la 36 de ore.
Terapie pentru diabetul cu steroizi
Monoterapia orală cu metformină, inhibitori SGLT-2 sau inhibitori DPP-4 este recomandată terapeutic pentru valori ale glicemiei de până la 200 mg/dl. În cazul valorilor glicemiei> 200 g/dl, administrarea de insulină este de obicei necesară inițial. „Cele mai sensibile sunt insulinele cu o durată medie de acțiune; și anume insulinele vechi NPH ”, spune Spranger. Necesarul de insulină se corelează cu doza de steroizi și insulina trebuie încorporată în același timp cu steroidul. O alternativă este administrarea de insulină prandială conform următoarei scheme:
De îndată ce doza de steroizi este redusă, sunt necesare o monitorizare atentă și un răspuns rapid pentru a evita hipoglicemia.
literatură
Simpozionul „Hormoni și metabolism”, Conferința de toamnă a diabetului/Congresul DHL, 10 noiembrie 2017 la Mannheim