Disertație inaugurală - PDF Descărcare gratuită

De la Clinica Universitară Clinica de Ochi Münster din Spitalul St. Johannes-Dortmund Director: Prof. univ. Dr. med. J. Kammann Analiza populației de pacienți în chirurgia cataractei în raport cu criteriile de selecție pentru tratamentul ambulatoriu sau internat Disertație inaugurală pentru obținerea doctorului medicin al facultății medicale a Westphalian Wilhelms University din Münster prezentată de Claudia Duschinski din Dortmund 2003

Tipărit cu permisiunea Facultății de Medicină a Universității Westfalia Wilhelms din Münster

Decan: Univ.- Prof. Dr. med. H. Jürgens Reporter 1: prof. Univ. med. H. Busse Reporter 2: Univ.- Prof. Dr. med. J. Kammann Ziua examinării orale: 6 mai 2004 Clinica de ochi a Spitalului St. Johannes-Dortmund Director: Univ.- Prof. Dr. med. Jochen Kammann Vorbitor: Univ.- Prof. Dr. med. Holger Busse Co-Speaker: Prof. univ. med. Jochen Kammann

Cuprins 1. Introducere 1 2. Pacientul îmbătrânit 3 2.1 Speranța de viață 3 2.2 Profilul bolii 5 2.3 Tulburările nervoase centrale 13 2.4 Depresia și tulburările mentale 13 2.5 Condițiile de viață 14 2.6 Copiii organici 14 Pierderea funcțională la bătrânețe 2.7 Dependența 15 3. Procedurile de anestezie pentru pacientul îmbătrânit în Chirurgie a cataractei 16 3.1 Premedicație și stand-by anesteziologic 16 3.2 Procedură de anestezie regională 17 3.2.1 Anestezie retrobulbară (RETRO) 17 3.2.2 Anestezie peribulbară (PERI) 17 3.2.2.1 Sedare suplimentară pentru aplicarea unui RETRO/PERI 18 3.2.3 Anestezie prin picurare 19 3.2.4 Intracameral Anestezie 20 3.3 Anestezie generală 20 3.4 Anestezie și boli concomitente 21 4. Obiectivele lucrării 23 5. Obiectivul 25 5.1 Istoria dezvoltării și anatomia lentilei 25 5.2 Cataracta 27 5.2.1 Definiție 27 5.2.2 Originea 27 5.2.3 Simptome 28 5.2.4 Epidemiologie pentru orbire 29

8.21 Curs intraoperator după anestezie generală Tab. 22 72 (monitorizare locală/stand-by anesteziologic) 8.22 Curs intraoperator după anestezie generală Tab. 23 74 8.23 Parametri comuni LT/anestezie generală Tab. 24 75 8.24 Curs postoperator după anestezie generală Tab. 25 76 8.25 De ce anestezie? Tab. 25.1 77 8.26 Observație peri/postoperatorie Tab. 26 78 (în perioada de tratament) 8.27 Istorie anestezică Tab. 27 79 8.28 Istorie socială Tab. 28 80 8.29 Influența bolilor anterioare și a sexului Tab. 29 82 privind admiterea internată Tab. 8.30 Abilități personale Tab. 31 83 8.31 Vizualizări personale 8.31.1 De ce ambulatoriu? Tab. 32 85 8.31.2 De ce staționar? Tab. 33 87 8.31.3 De ce bilateral? Tab. 34 89 (PO ambilor ochi într-o singură sesiune) 9. Discuție 90 9.1 Vârstă și sex 90 9.2 Profilul bolii preexistente 90 9.3 Analiza cursului intraoperator 96 9.4 Observații în timpul perioadei de tratament 97 9.5 Istorie socială 97 9.6 Abilități personale 99 9.7 Puncte de vedere personale 99 10. Concluzii și Perspective de viitor 101 11. Critica metodei 102 12. Indicatori statistici și proceduri de testare 103 13. Literatură 106 14. Mulțumiri 114 15. Curriculum vitae 115

Dedicat mamei mele cu dragoste și recunoștință

2 În ciuda îmbunătățirii permanente a tehnicilor de operare microchirurgicală până la microchirurgia utilizată astăzi, tratamentul după operație este de o importanță crucială pentru a asigura un proces de vindecare lin. Tratamentul ambulatoriu și cel internat - acesta include îngrijirea pacientului din ziua examinării preoperatorii până în dimineața primei zile postoperatorii - sunt două alternative care există unul lângă altul pentru chirurgia cataractei. Este important să se ia în considerare ce tip de tratament este bun pentru pacient, care este posibil și care pacienți nu sunt deosebit de adecvați pentru tratamentul ambulatoriu. Pacientul nesigur sau îmbătrânit, cu boli concomitente, beneficiază adesea de șederea internată pe termen scurt, deoarece sunt instruiți (corect) în tratamentul postoperator al ochiului operat de către personalul care alăptează și sunt, de asemenea, ușurați de temerile de a efectua în mod incorect un tratament ulterior acasă poate sa.

8 O imagine de ansamblu a celor mai frecvente diagnostice ale pacienților aflați în îngrijirea primară ambulatorie este prezentată în Fig. 4 din Volumul 10 Health in the Age of Federal Health Reporting. Fig. 3 [33] În statisticile de diagnostic spitalicesc ale cazurilor de tratament complet spitalizat din 1998, neoplasmele maligne la grupa de vârstă de 65-74 de ani sunt de o importanță deosebită cu 7,7% (bărbați) și 5,2% (femei) la 100.000 de cazuri de tratament [Fig. 34]. Carcinom bronșic Este cea mai frecventă tumoare malignă la bărbați. 25% din decesele provocate de cancer la bărbați și 8% la femei sunt cauzate de carcinom bronșic [35]. Carcinoamele colorectale sunt a doua cea mai frecventă boală tumorală la om după carcinomul bronșic. Una din 25 de femei și unul din 30 de bărbați trebuie să ia în considerare faptul că vor dezvolta cancer colorectal în timpul vieții lor. Vârful vârstei bolnavilor este în jurul vârstei de 70 de ani [36]. Cancerul de sân Incidența anuală a acestui tip de cancer în țările Uniunii Europene este de 105/100 000 de persoane. În Republica Federală Germania, în fiecare an sunt diagnosticate 80.000 de cazuri noi de cancer mamar. Aproximativ 32.000 de femei mor în fiecare an de cancer mamar. Vârful vârstei pentru incidența acestui cancer este în

12 Hepatita C Prevalența acestei boli este de 0,2-2% în Europa și SUA, în lumea a treia este chiar până la 5%. În ceea ce privește creșterea frecvenței purtătorilor de viruși, există o diviziune nord-sud în Europa: - Scandinavia 0,2% - Germania 0,4% - Regiunea mediteraneană 1-5% Rusia este în fruntea lumii în ceea ce privește frecvența [48].

15 2.7 Dependența Dependența crește brusc de la vârsta de 80 de ani. Conform estimărilor Institutului pentru Cercetări Economice din 1999, numărul persoanelor cu vârsta de peste 60 de ani va crește la 2,25 milioane în 2020 și la 3,88 milioane până în 2050. La sfârșitul anului 1998, 1,34 milioane de persoane în vârstă de 65 de ani și peste aveau nevoie de îngrijire în sensul Legii privind asigurările de îngrijire pe termen lung. Dintre aceștia, 0,43 milioane erau în îngrijire internă. Dintre aceștia, 24% au beneficiat de servicii în funcție de nivelul de îngrijire III și 46% au primit servicii în funcție de nivelul de îngrijire II.

22 În ceea ce privește probabilitatea apariției complicațiilor, anestezia generală, care interferează cu funcțiile vitale centrale precum conștiința, respirația și circulația, are prioritate față de anestezia regională. Managementul necorespunzător al căilor respiratorii, cum ar fi dificultățile de ventilație și intubație, sunt probleme semnificative. Aspirația, deteriorarea dinților și a corzii vocale și reacțiile alergice sunt alte complicații. La fel, tulburările circulatorii cu hipotensiune arterială severă, în special la vârstnici, cu posibilă insultă apoplectică sau ischemie cardiacă ca urmare, trebuie luate foarte în serios. Pentru a reduce riscul de complicații postoperatorii în legătură cu anestezia generală, și în ceea ce privește efectele reziduale incalculabile ale anestezicelor, este recomandabil să se opereze ambulatorii sub anestezie regională cu excepții [76].

Lentila este hrănită prin difuzie prin substanțele nutritive conținute în umorul apos, care sunt eliberate din corpul ciliar [81]. Capsula obiectivului acționează ca o membrană semipermeabilă. Cu metabolismul extraordinar de complicat al proteinelor cristalinului, sunt posibile tulburări multiple, care în multe zone nu au fost încă pe deplin explorate. 26

29 5.2.4 Epidemiologia orbirii Bolile care afectează corneea sunt cea mai frecventă cauză a numărului de nevăzători din întreaga lume. Cataracta ocupă locul al doilea și este responsabilă pentru orbirea a jumătate din cei 45 de milioane de nevăzători din lume [90]. Apoi, există trachomul cauzat de infecția cu Chlamydia trachomatis (ca boală a corneei) cu aproximativ 6 milioane de suferinzi. Glaucomul, ca a treia cauză ca mărime, este responsabil pentru aproximativ 5,2 milioane de persoane nevăzătoare, ceea ce reprezintă aproximativ 13,5% din numărul total de orbire din lume.

32 Fig. 4 la Fig. 4 Reprezentarea instrumentelor pentru o operație de cataractă și a pacientului care este ținut de un asistent. Gravură pentru ilustrația Institutiones chirurgicae de Lorenz Heister, Amsterdam 1739 (Paris, Centrul pentru Documente Oftalmologice ale Facultății de Medicină) pentru Fig. 5 Reprezentarea tipurilor de chirurgie a cataractei folosind cusătură stelară sau extracție din JB Bougery și C. Bernhard, Traité complet de l anatomie de l homme ediția a II-a, Paris 1866-1871 Fig. 5 (Fig. 4 și 5 cu permisiunea amabilă a lui R. Toellner, Illustrierte Geschichte der Medizin, ediție specială aprobată, ediție germană, Andreas & Andreas Verlagsbuchhandel, Salzburg 1986, p .1205 cu Fig.1309 [Fig.4] și p.1209 cu Fig. 1314 [Fig.5])

44 prof. Dr. J. Kammann Eye Clinic St. Johannes-Hospital Dortmund Foaie de sondaj privind pacienții oftalmologici în chirurgia cataractei Vârsta autocolantului J. Tipul de admitere OP data ambulatoriu G internat Phaco dreapta stânga ambele părți al doilea ochi cm kg LÜ: Anestezie retro: ITN (balanc.) ASA I Mască TA laringiană II TIVA III IV 1) cele mai importante boli preexistente/generale hipertensiune arterială circulatorie niciuna setată insuficiență cardiacă netratată niciuna compensată edem periferic limitar decomp. În ultima jumătate de an, aritmia a decompensat fără antecedente medicale set de medicamente nou apărute ECG o.b. HR/min patologic Diagramele bloc aritmie absolută ECG tahi-/bradiaritmie ventr. HRST SM carrier AICD carrier KHK none fără AP stabil AP instabil AP Z.n. Infarct miocardic perioperator la 3 luni după ACVB/PTCA/stent Vitien none da Z.n. Operarea supapei Marcumar ASS mg altfel alte Pulmo BPOC nici da cu bronholitice cu corticoizi bronșită cronică nici da emfizem nici da malignitate niciuna cunoscută în domo descoperită Z.n. OP (ocupațional) restr.erkr. fără detectare specifică nimeni altul Rö-Tx o.b patolog.

45 rinichi insuficiență renală nici unul compensat decompensat în domo necesită dializă alte boli hepatice nici unul (Z.n.) hepatita (A, B, C) serolog. Ciroza hepatică infecțioasă Abuz C 2 H 5 OH Creșteri enzimatice Alte boli ale tractului gastro-intestinal nici o gastrită cronică ulcer operații boli maligne alte reflux aparat locomotor nici o cron. Plângeri WS Z.n. Incident BS Z.n. WS-OP alte boli WS boli reumatice osteoporoză alte deformări ale membrelor/amputări mers și mobilitate bun ajutor la mers scaun cu rotile - îngrijire constantă nu da Erkr. al CNS nr Z.n. Apoplex -fără reziduuri -cu reziduuri cerebrale DBS M. tremur capului Parkinson rigurozitate/tremur d. Extremități HOPS și demență altă mobilitate bun ajută la mersul pe scaun cu rotile - îngrijire constantă nu da tulburări metabolice fără diabet zaharat -insulin-ajustat oral -adaptat dietetic alte boli vasculare niciun simptom de anevrism aortic. AVK Z.n. Vascular OP Marcumar ASS mg alt AK Altele

Ar furniza o a doua persoană acasă îngrijire timp de 24 de ore după operație (în ziua operației)? nu da, prin -Vi locuiți singur cu soțul/soția dvs., alte persoane semnificative, membrii familiei da, cu dvs. în comunitate? da, cu -fiica sau fiul au grijă de 2-3 săptămânal? nu da -Este necesară îngrijire constantă (zilnică) nu da (ajutor casnic, personal medical, rude, vecini)? -Locuiești într-o casă de bătrâni? nu da - Vă simțiți capabil să vă aplicați picături pentru ochi sau unguent pentru ochi? -Se simți în stare să-ți pui un bandaj pentru ochi? nu da -Ai cineva care să facă asta pentru tine? nu da - Vă simțiți capabil să respectați regulile de conduită necesare nu, după intervenția chirurgicală la ochi? -De ce ai vrut să fii ambulatoriu sau de ce ai vrut să fii operat în spital? -Ambii Phako: De ce ai avut ambii ochi operați în același timp? 47

48 7.2 Pacient colectiv În perioada de la 30.03. Până la 30 noiembrie 2000, au fost selectați la întâmplare 1049 de pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de cataractă cu implantarea unei IOL la Spitalul St. Johannes. Un total de 654 de femei și 393 de bărbați cu vârste cuprinse între 7,8 și 97,3 ani (media 74,9 ani) au fost înregistrate folosind chestionarul. 14 pacienți au trebuit excluși din studiu din cauza unei bariere lingvistice și 23 de pacienți cu scleroză cerebrală avansată, deoarece nu s-au putut furniza informații fiabile despre parametrii subiectivi intra- și postoperatori. Nici 96 de pacienți suplimentari nu au putut fi luați în considerare, de la sondajul postoperator cu privire la istoricul social și punctele de vedere personale ale pacientului a fost efectuată cu ajutorul personalului de asistență medicală din secție, informațiile erau adesea incomplete. În cele din urmă, cu câteva excepții, au fost evaluate seturi complete de date de la 1049 pacienți.

51 Tab. 1.4 (toate datele în%) Sex ambulatoriu valorile p pacientului internat Notă bărbați (n = 394) 68 33 0,000 sig: Femeile sunt mai des tratate ca pacienți internați (n = 654) 53 47 decât bărbații (n = 861) 71 29 0,000 sig: pacienți opționali de serviciu privați (n = 188) 1 100 mai frecvent internat ASA ambulatoriu internat valoarea p 1 (n = 94) 63 37 sig: cu cât ASA este mai mic, cu atât mai probabil 2 (n = 539) 61 39 0 025 (Chi-Q) ambulatoriu 3 (n = 413) 55 46 4 (n = 3) 0 100 chirurgie cataractă ambulatoriu ambulatoriu valorile p bilaterale (n = 155) 0 100 0,000 sig: ambele părți sunt doar internate unilaterale ( n = 894) 68 32 al doilea ochi tratat în ambulatoriu valoarea p nu (n = 629) 70 31 da (n = 262) 65 35 0,181 Din totalul de 394 de pacienți bărbați, 68% au fost în ambulator și doar 33% în tratamentul internat. Dintre cele 654 de femei, 53% au fost tratate ca ambulatorii și 47% ca pacienți internați. Femeile au fost tratate ca pacienți internați în mod semnificativ mai des decât bărbații (p = 0,00). În ceea ce privește tipul de asigurare, pacienții cu beneficii elective au fost semnificativ mai frecvent în tratamentul internat (p = 0,00). 71% dintre cei asigurați cu prestații standard erau în tratament ambulatoriu și doar 29% în tratamentul internat, în timp ce cei asigurați cu prestații opționale erau doar 1% în ambulatoriu, dar 99% în tratamentul internat.

53 8.4 Afecțiuni circulatorii Tab. 3 (numere în purpuriu = procent din totalul colectiv) Hipertensiune arterială ambulatorie ambulatorie valoarea p Notă da (n = 620) 59% 59 41 nu (n = 426) 58 42 1.000 (Chi-Q) sub set ( n = 567) 58 42 netratate (n = 53) 62 38 620 pacienți au suferit hipertensiune arterială, dintre care 59% au fost tratați ca ambulatori și 41% ca pacienți internați. S-a constatat o hipertensiune arterială ajustată (din punct de vedere medical) cu 58% în special la pacienții ambulatori și 42% la pacienții internați. 53 de pacienți au prezentat hipertensiune arterială netratată, 62% în ambulator și 38% în spital. Cu 620 de pacienți, hipertensiunea reprezintă 59,3% din totalul colectivului. 8.5 Boli cardiace Tab. 4 Insuficiență cardiacă, ambulatoriu, internat, valoarea p Notă nu (n = 321) 62 38 da (n = 726) 69,3% 57 43 0,368 (Chi-Q) dintre care limită (NYHA III) (n = 106) 57 43 compensat (NYHA II) (n = 620) 57 43 edem ambulatoriu internat valoarea p nu (n = 1030) 59 41 da (n = 19) 47 53 0,353 decompensare 1 (n = 15) 47 53