Disfuncție ovariană
Disfuncție ovariană A. Hanjalic-Beck/S. Friebel
Clasificare Insuficiență ovariană primară: tulburare în ovar Insuficiență ovariană secundară: tulburare hipotalamo-hipofizară Nivelul disfuncției ovariene este determinat de determinarea FSH
Clasificare Insuficiență ovariană hipogonadotropă: OMS I + VII Insuficiență ovariană hipergonadotropă: OMS III Insuficiență ovariană normogonadotropă: OMS II, IV, V + VI
Diagnostic după excluderea sarcinii! Istoric medical Examinare fizică Examen ginecologic Sonografie Hormoni de laborator/teste funcționale Endoscopie
Istoricul diagnosticului: ciclul menarchei (lungime, regularitate, rezistență, pete) Curba temperaturii bazale (creșterea temperaturii cu 0,4-0,6 C aproximativ 1-2 zile după ovulație) Creșterea părului/căderea părului
Diagnostic anamneză: obiceiuri alimentare, fluctuații de greutate medicamente (neuroleptice, metoclopramidă) operații anterioare (abdomen) boli anterioare (tiroidă, metabolism, tumori)
Diagnostic Examen fizic: supraponderal/subponderal (IMC) dezvoltarea sexuală (dezvoltarea sânilor, părului) creșterea părului (față, sân, organe genitale)/pierderea părului piele (acnee, striae)
Diagnostic după excluderea sarcinii! Antecedente medicale Examen fizic Examen ginecologic Sonografie Test hormonal de laborator/funcțional Endoscopie
Diagnostic examen fizic:
Diagnostic după excluderea sarcinii! Istoric medical Examinare fizică Examen ginecologic Sonografie Hormoni de laborator/teste funcționale Endoscopie
Diagnosticul dezvoltării sânilor și a părului pubian în 5 etape conform Tanner
Sonografie diagnostic - constatări normale
Diagnostic sonografie constatări anormale
Diagnostic după excluderea sarcinii! Antecedente medicale Examen fizic Examen ginecologic Sonografie Hormoni de laborator/teste funcționale Endoscopie
Diagnostice - laborator hormonal FSH LH prolactină TSH DHEA-S testosteron 17α-OHP cortizol (androstendion) estradiol progesteron testosteron (androstendion)
Diagnostic după excluderea sarcinii! Antecedente medicale Examen fizic Examen ginecologic Sonografie Test hormonal de laborator/funcțional Endoscopie
Endoscopie: pelviscopie diagnostică, disgeneză gonadică, histeroscopie MRKH, sindrom Asherman, sinechii, stenoză cervicală
Clasificare Insuficiență ovariană hipogonadotropă: OMS I + VII Insuficiență ovariană hipergonadotropă: OMS III Insuficiență ovariană normogonadotropă: OMS II, IV, V + VI (androgeni, prolactină)
OI hipogonadotropic (amenoree hipotalamică)
Hipogonadotropic OI (amenoree hipotalamice) Disturbed GnRH secreție sindromul Kallmann (displazie olfactogenital): 5x mai frecvente la bărbați, degenerarea celulelor GnRH producătoare din cauza defect genetic si aplazia bulbului olfactiv și aplazia olfactiv bulb anorexie anorexia nervosa in post-olfactiv sindromul bulb anorexia nervoasă a antero anorexie bulb olfactiv sindromului nervos anorexie de post olfactiv anorexie bec anorexie de anorexie de anorexie sindromului anorexie bulbului olfactiv Pierderi de sânge Tumori în regiunea hipofizară-hipotalamus (craniofaringiom, hamartom)
Clinică: amenoree (primară sau secundară) tulburare alimentară anosmie hipogonadotropă OI (amenoree hipotalamice) cefalee (tumoare) greață (tumoare) pierderea câmpului vizual (tumoare)
Diagnostic: anamneză (miros, obiceiuri alimentare) examen fizic (hipogonadism, anorexie) laborator hormonal: FSH, LH, estradiol, progesteron GnRH test miros CT, MRT hipogonadotropic OI (amenoree hipotalamică)
Terapie hipogonadotropă OI (amenoree hipotalamică): pompă GnRH (KiWu) gonadotropine (KiWu) preparate combinate estrogen-progestogen neurochirurgie
Cazul 1 29y. Pat, la 16 ani, sindromul ED Kallmann, IMC 21, luând Cyclosa (HRT), a întrerupt cu 6 săptămâni înainte de a încerca să conceapă: Examinare: mucoasă vaginală atrofică, sonogr. Uterus ap 22mm, ovarele pe ambele părți nu sunt clar vizibile MR 2002 hipofiză dimensiune normală GnRH test pozitiv de laborator: FSH 0,9 mu/ml (faza foliculului 3,5 12,5 mu/ml), LH 0,3 mu/ml 2,4 12,6 mu/ml) Estradiol 1,5ng/ml 0,5-1,5ng/ml Rezervă limitată suspectată 10mm Medicamente: Neuroleptice, antidepresive, metoclopramidă, antihipertensive, antiemetice, opiacee Fiziologic: sarcină, alăptare, coitus, examinarea disfuncției: Hipotiroidism - TRH stimulează secreția de prolactină cron. Insuficiență renală - clearance scăzut
Hiperprolactinemie: oligo- sau amenoree (perturbarea GnRH - FSH/LH pulsatilitate) asocierea osteoporozei cu hiperandrogenemie (aromatizarea testo-ului în estrogeni => stimularea glandei pituitare, scăderea SHBG) galactoreea (în 50% din hiperprolactinemia), cefalee Depresie, tulburări sexuale
Diagnostic hiperprolactinäe: medicamente pentru anamneză, hipotiroidism, insuficiență renală Laborator hormonal: prolactină crescută, TSH CT, MRT (limită de detecție 3mm) oftalmolog (determinarea câmpului vizual)
Hiperprolactinemie 10-23% dintre pacienți au macroprolactinemie - prolactină monomerică MG 23 kd - prolactină mare MG 50-60 kd - mare-mare-prolactină MG 150-170 kd B. Hinney, W. Wuttke 2005
Terapia cu hiperprolactinemie: agoniști ai dopaminei, dacă este necesar intervenție neurochirurgicală în tumori ajustarea glandei tiroide schimbarea medicamentului (neuroleptice)
Întrebări despre hiperprolactinemie?
Hiperandrogenemie Cauză: ovarian (sindromul ovarului polichistic PCOS) suprarenal (defect enzimatic, hiperplazie) Clinică: oligomenoree, sterilitate, hirsutism, acnee, seboree, alopecie, obezitate, striae
Hiperandrogenemie cortexul suprarenal androgen: ovare: DHEA- (S) 80-90%> DHEA- (S) 10-20% testosteron 40-50% testosteron 50-65% androstendionă 50% androstendionă 50% = testosteron 5-α-reductază dihidrotestosteron ( DHT) receptor de androgen
Diagnosticul hiperandrogenemiei: Anamneză (creșterea părului, oligo-/amenoree) Examen clinic (IMC, piele, păr, Sono) Laborator hormonal: - crescut: testosteron, LH/FSH, DHEAS - scăzut: SHBG OGTT cu determinarea insulinei în caz de obezitate Test ACTH cu EAS crescut + 17α-hidroxiprogesteronă genetică umană (defect 21-hidroxilază) RMN la Va tumoră producătoare de androgeni
Diagnosticul hiperandrogenemiei: Scorul Ferriman-Gallway?
Diagnostic: Hiperandrogenemie Testosteron: Faza foliculară timpurie BE legată de SHBG Globulină de legare a hormonului sexual SHBG: Sinteza și secreția au crescut în funcție de estrogen: Pilula, sarcina scăzută: Hiperandrogenemie, rezistență la insulină Indice de androgen liber FAI: Testosteron/SHBGadian DHEA-S: mai stabil decât DHEA (DHEA circulator, timp de înjumătățire scurt), hiperandrogenemie suprarenală, tumoră
Terapia cu hiperandrogenemie: reducerea greutății în cazul obezității OC antiandrogen în cazul în care copilul nu dorește să aibă copii, de ex. Belara, Diane 35, Valette, Yasmin dacă este necesar medicamente antidiabetice pentru rezistența la insulină și KiWu clomifen/gonadotropine pentru copiii care doresc să aibă copii Dexametazonă pentru hiperandrogenemie suprarenală Triplet pelviscopic al ovarelor pentru SOP
Cazul 4: 28y. Pat cu sonografie oligomenoree:
Cazul 4: 28y. Pat cu oligomenoree Laborator: FSH 4,1 mu/ml (faza foliculului 3,5 12,5 mu/ml) LH 12,5 mu/ml (faza foliculului 2,4 12,6 mu/ml) LH/FSH> 2 testosteron 2, 20 nmol/l (norma 0,22 2,90 nmol/l) SHBG 28 nmol/l (norma 26 110 nmol/l) FAI 7,8% (norma 1 an. Menarhie la vârsta de 17 ani, apoi oligomenoree (până la 8- Săptămânal). De la 21-26 pilula LJ, apoi oprită de frică de tromboză. După oprirea episodului pilulei de bulimie timp de 6 luni, dar de atunci comportament alimentar normal. Examinare: 170 cm, 59 kg, IMC 20.4 Laborator: FSH și LH în intervalul normal inferior prolactină, testo, DHEAS, TSH normal; progesteron scăzut, test de estradiol și gestagen pozitiv, test GnRH: creșterea LH prin diagnostic de 8 ori: Terapie: amenoree hipotalamică evaluare psihosomatică, dacă este necesar HRT/pastilă
Cazul 4 Pacient în vârstă de 39 de ani vine la ambulatoriu pentru a investiga oligomenoreea (4-10 săptămâni) de la ultima naștere de acum 2 ani și a primit o injecție de 3 luni cu până la 10 luni în urmă. Ultima sângerare înainte de 35d. Test de sarcină negativ. Sono: ovare ecou-gol chist ovarian stâng 24mm, endometru 8mm Laborator: FSH 23mU/ml LH 35mU/ml estradiol 233pg/ml Diagnostic: Constatări periovulatorii