Dosar Tratarea hipercolesterolemiei la copii - Institutul Danone
Prof. Jean-Philippe GIRARDET
Gastroenterologie și nutriție pediatrică
AP/HP, Spitalul Armand Trousseau - Paris
Unele hipercolesterolemii din copilărie sunt asociate cu un risc ridicat de evenimente cardiovasculare premature la vârsta adultă și cu speranța de viață redusă. În ultimii ani, îmbunătățirea cunoștințelor privind ateroscleroza, dezvoltarea tehnicilor neinvazive pentru explorarea funcției arteriale și efectuarea studiilor clinice care arată eficacitatea și buna toleranță a statinelor, au ajutat la definirea indicațiilor pentru tratamentul medicamentos al formelor severe de hipercolesterolemie în copii.
HIPERCOLESTEROLEMIA ȘI ATEROSCLEROZA COPIILOR
Au fost observate leziuni aterosclerotice sub formă de dungi lipidice și plăci fibroase în aorta și arterele coronare la necropsie de la vârsta de doi ani. Studiul Bogalusa a arătat că prevalența și extinderea acestor leziuni au crescut odată cu vârsta, că acestea au fost corelate din copilărie cu factori de risc cardiovascular clasici: dimensiunea corpului, tensiunea arterială și în special colesterolul total și colesterolul LDL plasmatic (LDL-C). Combinarea mai multor dintre acești factori are, de asemenea, un efect sinergic.
Leziunile de aterom se dezvoltă silențios pe tot parcursul copilăriei, într-un proces complex care implică caracteristici ale peretelui arterial, precum și factori metabolici și inflamatori. Nu prezintă manifestări clinice până la vârsta adultă.
CAND SĂ PRESCRIBI TRATAMENTUL DE DROGURI ?
La adulți, mai multe studii prospective controlate au arătat eficacitatea tratamentului hipercolesterolemiei pentru prevenirea primară a bolilor coronariene. Acest tip de studiu nu este fezabil în pediatrie din cauza duratei de urmărire și a numărului de participanți necesari. La copii, beneficiile terapiei medicamentoase prelungite față de riscurile potențiale ale acesteia au fost, prin urmare, subiect de dezbatere pentru o lungă perioadă de timp.
În 1992, Programul Național de Educație pentru Colesterol (NCEP) a făcut recomandări pentru gestionarea colesterolului ridicat la copii. Acestea limitează indicațiile pentru tratamentul medicamentos, după câteva luni de tratament dietetic, la copiii cu vârsta peste 10 ani, pentru care hiper-colesterolemia LDL este cea mai mare și care au cea mai mare probabilitate de a avea hipercolesterolemie familială.
Dintre hipercolesterolemia copiilor, nu toți prezintă același risc cardiovascular. Formele monogene moștenite transmise în modul autosomal dominant sunt asociate cu ateroscleroza timpurie și un risc mult mai mare de complicații cardiovasculare premature decât formele sporadice sau poligenice.
Cea mai frecventă dintre aceste hipercolesterolemii monogene este hipercolesterolemia familială, cauzată de mutații ale genei receptorului LDL (LDLR) și caracterizată printr-o creștere permanentă și izolată a LDL-C plasmatic din primele luni de viață.
În starea homozigotă, aceasta este o boală excepțională (1 din 1 milion), care dă naștere la manifestări ateromatoase severe înainte de vârsta de 10 ani. În schimb, în starea heterozigotă, hipercolesterolemia familială este o boală frecventă (1 din 500). Tăcut clinic în timpul copilăriei, este o sursă de risc semnificativ de accidente cardiovasculare la adulții tineri. Probabilitatea apariției bolilor coronariene înainte de vârsta de 50 de ani este de 50% la bărbați și 20% la femei, iar riscul de deces coronarian înainte de vârsta de 40 de ani este multiplicat cu 48 la bărbați și cu 125 la femei. În general, până la 9% din boala coronariană prematură la adulți se crede că apare la indivizii heterozigoți.
Alte forme de hipercolesterolemie monogenă sunt, de asemenea, însoțite de un risc cardiovascular ridicat, demonstrat de prevalența ridicată a evenimentelor cardiovasculare premature la rudele de gradul I și II. Acesta este cazul deficitului familial de apolipoproteină B100, datorat unei mutații principale în gena Apo B. Prevalența sa în populația franceză generală este de ordinul 1/1200. Acesta este și cazul altor hipercolesterolemii ereditare, nu LDLR și nu Apo B, care ar putea reprezenta până la 30% din formele dominante din populația franceză.
Depistarea hipercolesterolemiei la copii ar trebui să vizeze cele mai grave forme, adică formele ereditare, ușor de identificat prin istoricul familial.
Prin urmare, se recomandă măsurarea colesterolului la copiii cu vârsta peste patru ani atunci când există antecedente familiale:
- evenimente cardiovasculare premature (înainte de 55 de ani la bărbați și 60 de ani la femei), cum ar fi bolile coronariene, arterita sau accidentul vascular cerebral,
- și/sau hipercolesterolemie mai mare de 240 mg/dl la unul dintre părinți.
Prin urmare, recomandă colestiramină ca medicament de primă linie. Aceste recomandări, deși se bazează exclusiv pe nivelul LDL-C, au meritul de a lua în considerare riscul de a dezvolta ateroscleroză încă din copilărie, asocierea strânsă cu concentrația plasmatică a LDLC și reversibilitatea sa încă posibilă la această vârstă.