Dureri de gât - Evitați supra-terapia • Medic generalist online

Cu o prevalență punctuală de aproximativ 10-15%, durerea gâtului este un motiv frecvent pentru sfaturi în practica medicului generalist. Conform aspectului său clinic, durerile de gât sunt împărțite în: acut (0 - 3 săptămâni durata), subacut (Durata 4 - 12 săptămâni), cronic (mai mult de 12 săptămâni) și recurent (interval fără simptome maxim 4 săptămâni) durere. Scopul ghidului DEGAM pentru durerea gâtului1 este de a standardiza procedura de îngrijire a acestor pacienți. Acest lucru ar trebui să prevină cronificarea și să atenueze în mod durabil simptomele.

Cazul

Un pacient în vârstă de 42 de ani vine la consultația dvs. cu un suport pentru gât. Când i s-a cerut să-și clarifice plângerile și dorințele, pacienta a descris cu indignare că a avut din nou „sindromul coloanei vertebrale cervicale” din weekend. Munca în companie și lipsa de considerație pentru colegii ei sunt de vină. Acum dorește o „trimitere pentru raze X, de preferință în tub”. În discuția ulterioară, pacientul își exprimă de asemenea dorința pentru un calmant puternic și un masaj. Din anamneză se știe că, după o căsătorie eșuată din orașul vecin, s-a mutat înapoi la mama ei, obișnuia să lucreze ca chelneriță și acum lucrează ca muncitor necalificat într-o companie de inginerie de precizie. Există numeroase rapoarte de specialitate, în ansamblu, fără nicio descoperire inovatoare. Afectarea dovedită radiologic menționată de pacient este descrisă ca modificări degenerative moderate în coloana cervicală inferioară.

Examenul fizic relevă mușchii nucali care sunt sensibili la presiune. Cu rotația pasivă a capului în înclinare, pacientul exprimă dureri severe pe ambele părți la 45 de grade. Tonul mușchilor umărului este crescut, articulațiile umerilor se pot mișca liber. Examinarea orientativă a nervilor cranieni, precum și abilitățile motorii și sensibilitatea brațelor este puțin vizibilă. Nu există indicii ale unei boli infecțioase sau a afectării stării generale. La întrebarea despre activitățile sportive se răspunde cu un scurt „nu”.

Întrebări

Care sunt cursurile periculoase care pot fi evitate?
În cazul în care pacientul trebuie efectuat un diagnostic imagistic?
Care terapie este recomandată?

Cursuri periculoase evitabile

Factorii complicați care indică cauze periculoase (de exemplu, disecție, hemoragie spontană subarahnoidiană, debutul unui hematom epidural) nu sunt adesea recunoscuți. Bolile fizice grave sunt extrem de rare și aproape întotdeauna asociate cu anomalii ale anamnezei sau examinării (de exemplu, osteomielită cervicală, abcese epidurale, meningită). Semnele de avertizare includ febră, transpirații nocturne, scădere în greutate și antecedente de tumori și traume.

Imagistica diagnostic: da sau nu?

În cazul durerilor de gât netraumatice (ca în acest caz), nu ar trebui efectuată o examinare cu raze X dacă indicațiile privind procesele periculoase evitabile au fost excluse în prealabil. O examinare cu raze X a coloanei cervicale trebuie efectuată numai la pacienții cu durere pe termen lung, traume și suspiciune de modificare osoasă (de exemplu, cu medicamente pe termen lung cu steroizi, osteoporoză, poliartrită) (vezi Prezentarea generală 1).

Tomografia computerizată trebuie efectuată numai dacă se suspectează leziuni osteoligamentare sau dacă constatările cu raze X sunt anormale. Indicațiile pentru un RMN sunt deficite neurologice progresive, proaspete sau rezistente la terapie, dureri radiculare cu prolaps disc intervertebral suspectat anamnestic în ultimii doi ani și suspiciune de disecție vasculară.

Abordarea terapeutică

Cea mai înaltă maximă a terapiei trebuie să fie: Primum non nocere (latină: în primul rând nu dăunează). În plus, principiul luării deciziilor comune ar trebui să se aplice la tratarea pacienților. Mai ales în tratamentul pacienților cu dureri de gât, compromisurile sunt deseori necesare în zona tensiunii dintre dorințele pacientului, ideile proprii, bugetare și dovezi? în special în cazul aplicațiilor fizice solicitate frecvent, care pot fi implementate cu ușurință în practicile medicilor generaliști, dar în mare parte nu sunt susținute de dovezi științifice. Ar trebui să se atragă atenția asupra efectului favorabil din punct de vedere pronostic al activității fizice. Studiile privind fizioterapia arată că rezistența, forța și antrenamentul de coordonare duc la o îmbunătățire a funcției musculare.

Alte componente ale consilierii ar trebui să fie natura cea mai inofensivă a durerii de gât, tendința ridicată de a se vindeca spontan și tendința de recidivă. Limitele diagnosticului și terapiei trebuie abordate în mod deschis. Pacienții ar trebui să fie conștienți de posibili factori de risc pentru durerile de gât (de exemplu, obezitate, sarcină și situația de lucru) și să fie abordați în mod deschis despre stresul cronic, depresia sau anxietatea. În ciuda lipsei de dovezi de studiu pentru aplicarea locală a căldurii, pacienții ar trebui încurajați să folosească terapii pe care le consideră liniștitoare și pe care le pot aplica singuri? atâta timp cât sunt neutre din punct de vedere al costurilor și nu fac rău.

Terapia medicamentoasă pentru durerile de gât este pur simptomatică. Ar trebui să vă orientați către schema de nivel OMS. Dacă durerea gâtului nu este pronunțată, paracetamolul este prima alegere. Dacă efectul este insuficient, se pot utiliza acid acetilsalicilic (ASA) și antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Datorită efectelor lor adverse de medicamente (în special sângerări gastro-intestinale), acestea trebuie utilizate cu prudență, mai ales dacă au antecedente medicale corespunzătoare și trebuie evitate la pacienții mai în vârstă cu insuficiență renală. Ibuprofenul sau diclofenacul sunt cel mai puțin probabil să aibă complicații gastro-intestinale. Diazepamul nu este eficient pentru afecțiunile subacute ale gâtului, în timp ce tetrazepamul are efecte pozitive în comparație cu paracetamolul pentru afecțiunile acute. Conform unor studii de intervenție, injecțiile intramusculare de lidocaină în punctele declanșatoare miofasciale sunt eficiente atât pe termen scurt (două săptămâni), cât și pe termen lung (trei luni) atunci când sunt combinate cu exerciții de întindere.

Discuție finală asupra cazului

Discrepanța dintre sentimentul subiectiv de boală al pacientului și evaluarea obiectivă a problemei de către medicul general este izbitoare. Interpretarea subiectivă a durerii se caracterizează printr-o supraestimare masivă a disconfortului fizic și un concept de sine fizic slab. Emoțional sunt neputința, disperarea, sentimentul de a nu fi luat în serios și de a fi înțeles greșit, precum și sentimentul de resemnare. Sarcina principală este de a motiva pacientul să schimbe comportamentul (activare timpurie, promovarea rezistenței fizice, învățarea unui program de exerciții la domiciliu), o schimbare a atitudinilor sau temerilor cu privire la activitatea profesională și fizică, îmbunătățirea afectării emoționale și însoțirea psihoterapiei cu scopul Controlul și controlul durerii.