Dureri de spate - raze X, CT, RMN sau nimic • medic generalist online
Imagistica este de puțin ajutor în majoritatea cazurilor de dureri de spate nespecifice. Semnele obișnuite de uzură ale segmentelor coloanei vertebrale lombare inferioare se găsesc la aproape toate persoanele cu vârsta peste 30 de ani și nu joacă un rol esențial în terapie. Prin urmare, procedurile de imagistică trebuie utilizate numai dacă există indicații importante care trebuie explicate mai jos.
Abia după ce simptomele s-au înrăutățit dramatic, a fost recunoscut un edem al măduvei inferioare pe imagini noi cu vasele de sânge mărite din jur. Această constelație este dovada unei fistule AV durale, care a fost confirmată de DSA spinală ulterioară. După îndepărtarea chirurgicală a fistulei, simptomele pacientului s-au rezolvat aproape complet în decurs de un an. Exemplul arată o problemă tipică cu utilizarea necritică a procedurilor de imagistică pentru durerile de spate. Prin urmare, este extrem de important să oferiți detalii precise despre informațiile anamnestice atunci când solicitați diagnosticare imagistică pentru a permite o examinare țintită. În cazul de față, este esențial să se afle tulburările neurologice la ambele picioare.
Într-unul dintre ultimele sale interviuri, prof. Alf Nachemson, care și-a dedicat viața cercetării durerilor de spate, a răspuns la întrebarea care a fost cauza durerii de spate: „În majoritatea cazurilor nu știu” [1]. Cert este că imagistica neintenționată în cazul plângerilor nespecifice relevă adesea constatări care nu sunt cauza durerii. Într-un studiu cu 67 de voluntari asimptomatici, mai mult de 30% dintre cei cu vârsta peste 60 de ani au găsit chiar discuri alunecate fără un corelat clinic [2]. Cu toate acestea, o anamneză exactă și orice deficit neurologic sunt de multe ori mai utile pentru planificarea terapiei.
Liniile directoare: Când imagistica
Utilizarea sensibilă și, prin urmare, în mare parte prelungită a imaginii este adesea compensată de o anumită așteptare din partea pacientului. Prin urmare, este necesară cunoașterea orientărilor actuale (începând cu 2013, AWMF), care au fost elaborate cu participarea tuturor societăților de specialitate relevante [3]. Se face o distincție în primul rând între dureri lombare acute, subacute și cronice.
În cazul durerilor lombare acute, imagistica trebuie inițiată numai dacă există avertismente pentru procese periculoase (așa-numitele „steaguri roșii”). Acestea includ traume acute cu suspiciune de fractură, boli tumorale cu posibilă afectare osoasă, semne de infecție care există în același timp, în special la pacienții cu diabet zaharat (-> posibilă spondilodiscită), precum și indicarea unui proces compresiv cu radiații radiculare, în special în cazul paraliziei sau sindromului cauda equina.
În cazul cursurilor subacute, imagistica este indicată dacă, după șase săptămâni de terapie conformă cu ghidul, nu există nicio îmbunătățire a durerii pronunțate și care restricționează activitatea sau dacă se deteriorează.
În cazul durerilor de spate severe care persistă mai mult de douăsprezece săptămâni, imagistica trebuie efectuată o dată, cu condiția să nu existe factori de cronificare psihosocială sau să existe indicații suplimentare ale altor boli relevante.
Care imagistică și când: raze X, mielografie, CT, RMN
Imagistica prin rezonanță magnetică este metoda de alegere pentru imagistica indexată. Avantajele acestei metode sunt un contrast al țesuturilor moi, care este mult superior tuturor celorlalte metode, lipsa expunerii la radiații și capacitatea de a diferenția între fracturile proaspete și cele vechi, ceea ce este deosebit de important în cazul fracturilor osteoporotice (Figura). Ceea ce RMN nu poate oferi de obicei sunt înregistrări funcționale în timp ce stau în picioare, așa cum este cerut de chirurgii ortopedici pentru a demonstra instabilitatea. Acesta este încă un domeniu al imaginii cu raze X convenționale. Înregistrările funcționale sunt astfel posibile fără probleme.
CT ca o singură procedură permite o reprezentare excelentă a structurilor osoase, discurile intervertebrale pot fi recunoscute și cu mare certitudine. Comparativ cu tomografia prin rezonanță magnetică, metoda prezintă dezavantajul unei expuneri la radiații relativ ridicate și, prin urmare, trebuie utilizată numai pentru contraindicații RMN sau pentru traume acute.
PRT: „IGeL” sensibil sau fără sens?
Discurile herniate sunt acum rareori operate. Pareza semnificativă și o tulburare de anulare a vezicii urinare sunt indicații obligatorii. Durerea pe care o provoacă prolapsul poate fi foarte stresantă. Prin urmare, terapia durerii joacă un rol crucial în a permite pacienților să trăiască și să lucreze cu jumătate din simptome.
Terapia periradiculară (PRT) este o procedură în care un amestec medicamentos de anestezic local și un preparat de cortizon este injectat direct pe rădăcina nervului comprimat sub control cu raze X sau CT. Deoarece durerea este adesea rezolvată imediat după tratament, mușchii tensionați se pot calma și durerea se îmbunătățește la aproximativ 70% dintre pacienți, într-o asemenea măsură încât rareori sunt necesare injecții suplimentare [4]. Injectarea amestecului de medicamente direct la rădăcina nervoasă este foarte incomodă, chiar și cu o injecție atentă. Mușchii care depind de rădăcinile nervoase anesteziate sunt adesea ușor paralizate după procedură, astfel încât pacientul riscă să cadă până când anestezia locală dispare. Prin urmare, dacă este posibil, o persoană însoțitoare ar trebui să fie întotdeauna prezentă cu PRT ambulatorii și nu ar trebui să conducă.
Efectele secundare sunt rare cu PRT, dar sunt posibile. Persoanele cu diabet pot prezenta creșteri ale nivelului de zahăr din sânge, în special cu injecții repetate. Infecțiile, inclusiv abcesele epidurale, sunt rare, dar apar și chiar au fost descrise decese atunci când se utilizează substanțe de contrast contaminate. Prin urmare, injecțiile trebuie reduse la minimum.
Deoarece PRT este o procedură invazivă, terapia conservatoare ar trebui preferată ori de câte ori este posibil din motivele menționate. În cazul durerilor foarte severe, acest tratament poate, în multe cazuri, să facă un „miracol” datorită efectului imediat pe care îl are asupra pacientului. Același lucru este valabil și pentru blocada fațetelor, în care articulațiile vertebrale mici sunt infiltrate [5]. Un sindrom al fațetei poate fi presupus dacă simptomele se ameliorează atunci când se îndoaie înainte, nu există simptome radiculare clare și poate fi demonstrată sensibilitatea paravertebrală circumscrisă asupra unei articulații vertebrale mici.
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.
Publicat în: The General Practitioner, 2015; 37 (15) paginile 38-40