Dureri de spate - terapie conservatoare • medic generalist online
Durerile de spate la vârsta avansată necesită întotdeauna o clarificare diferențială a diagnosticului. Pentru că la bătrânețe trebuie să vă gândiți la o boală specifică a coloanei vertebrale. Cu toate acestea, dacă nu există simptome de secțiune transversală sau nu există pareze musculare semnificative, o încercare conservatoare de tratament este întotdeauna indicată înainte de terapia chirurgicală.
Durerile lombare au o prevalență anuală ridicată de 15 până la 45%, iar la un moment dat în viață, 70 până la 85% dintre oameni vor experimenta un episod de dureri lombare. Se face distincția între durerile lombare nespecifice și cele specifice. O vârstă mai mare este, de asemenea, văzută ca un avertisment („steag roșu”) pentru o cauză specifică cu o posibilă nevoie urgentă de acțiune, ceea ce face necesar un diagnostic diferențial al genezei durerii [3].
Degenerare - proces normal de îmbătrânire sau boală?
Degenerarea nu trebuie privită doar ca o boală, ci și ca un proces normal de îmbătrânire. Delimitarea dintre modificările degenerative ale coloanei vertebrale și bolile degenerative ale coloanei vertebrale cauzează uneori probleme [6]. Acest lucru poate fi observat și într-o discrepanță care poate fi adesea determinată între diagnosticul imagistic și caracteristicile clinice [11]. În plus, cu leziuni degenerative ale coloanei vertebrale, mai multe patologii diferite sunt deseori prezente în același timp (Tabelul 1).
Diagnostic diferențial important
Ca parte a anamnezei și examinării, precum și a diagnosticului imagistic, este, prin urmare, important să analizăm dacă modificările patomorfologice pot fi reconciliate cu simptomele și, dacă da, cu care. Depinde dacă se clasifică și se tratează imaginea durerii ca durere nespecifică în ciuda modificărilor degenerative sau dacă se caută o boală specifică cu o opțiune de tratament specifică.
În contextul tratamentului non-chirurgical, accentul procedurilor terapeutice va fi pe durere, care este adesea motivul vizitei unui medic. Poziționarea fără durere, de obicei pe spate, cu articulații flexate ale șoldului și genunchiului (așa-numita „poziționare a patului cu trepte”), ameliorează structurile coloanei vertebrale.
Terapie medicală
O terapie dureroasă timpurie și adecvată contribuie, de asemenea, la mobilizarea cea mai rapidă posibilă a pacientului pentru a contracara toate problemele legate de imobilizare. Terapia medicamentoasă include atât administrarea orală, cât și administrarea intravenoasă a tuturor medicamentelor în conformitate cu schema de clasificare a nivelurilor I-III de la OMS. Utilizarea opioidelor este necesară în multe cazuri pentru a crește ameliorarea durerii. Pentru opioidele puternice care necesită BTM, conform ghidului S3 LONTS pentru durerea care nu este legată de tumoră, nu se observă nicio indicație pentru terapia pe termen lung peste 90 de zile [8].
Se face trimitere la Rote-Hand-Letters și la indicațiile restricționate pentru tolperizonă și flupirtină, precum și suspendarea aprobării tetrazepamului. Dacă este prezentă durere sau durere neuropatică, terapia medicamentoasă trebuie completată în consecință [2].
Tratament de injectare/infiltrare
Medicină fizică și reabilitare
În plus, se utilizează metode de medicină fizică precum fizioterapia, masajul clasic, electroterapia și termoterapia, care trebuie să vizeze inițial reducerea durerii. Acestea sunt completate de medicină manuală și îngrijire ortopedică. După ce durerea a fost eliminată sau redusă, este important să se restabilească funcțiile corpului, activitățile și participarea la viața socială. În acest context, trebuie examinată necesitatea măsurilor de reabilitare pentru îmbunătățirea și menținerea autosuficienței („reabilitare înainte de îngrijire”). Terapia prin efort, nu numai sub forma fizioterapiei prescrise, pare a fi de o importanță deosebită, ca și în cazul durerilor lombare nespecifice [6].
Terapia ambulatorie
Terapia ambulatorie este supusă numeroaselor limitări, începând cu posibilitățile limitate ale terapiei medicamentoase. Catalogul de remedii limitează considerabil prescrierea fizioterapiei și a măsurilor fizico-medicale. Nu trebuie menționat faptul că remunerația în domeniul asigurărilor legale de sănătate, cu limite bugetare și volum standard de servicii pentru tratament, este un factor clar limitativ. Munca suplimentară considerabilă implicată la pacienții vârstnici cu boli degenerative ale coloanei vertebrale și comorbidități suplimentare nu este reprezentată în mod adecvat.
Tratamentul internat
După epuizarea măsurilor ambulatorii sau în situații de urgență, pacientul poate fi direcționat către terapia non-chirurgicală internată (DRG, de ex. I68C, I68D și I68E). Ca și în cazul oricărui internare în spital din Germania, trebuie să se țină seama de criteriile G-AEP (protocolul adecvat de evaluare german). Pentru referirea pacienților cu tulburări ale coloanei vertebrale pentru tratament conservator, „paralizie acută sau paralizie progresivă sau alte simptome neurologice acute” (A6) sau „tulburări senzoriale, motorii, funcționale ... acute, precum și afecțiuni dureroase care împiedică sau pun în pericol pacientul în mod ematic” (A10) intră în discuție, care necesită apoi o intensitate corespunzătoare a tratamentului cu administrare intravenoasă continuă de medicamente („medicație/perfuzie intravenoasă continuă sau intermitentă”; B1).
În plus, există posibilitatea diagnosticării și tratamentului interdisciplinar al bolilor complexe (multifactoriale) ale sistemului locomotor sub direcția tratamentului de specialitate (OPS 8-977). OPS este legat de îndeplinirea a numeroase criterii. În plus față de o ședere minimă de douăsprezece zile, necesită utilizarea a cinci proceduri de diagnostic și șase proceduri terapeutice cu o densitate de performanță de 30 de servicii individuale active și pasive.
Chirurgie versus tratament conservator
În prezent nu există dovezi foarte bune pentru utilizarea procedurilor conservatoare sau a metodelor chirurgicale [1, 5, 7, 9]. Rezultatele pe termen mediu și lung adesea diferă puțin. Cu toate acestea, este mai puțin despre un „fie/sau”, ci mai degrabă despre un algoritm semnificativ pentru tratamentul cu implicarea pacientului.
Cu excepția situațiilor de urgență (de obicei deficite neurologice grave, cu simptome transversale și pareze semnificative), terapia conservatoare va fi întotdeauna la începutul tratamentului bolilor degenerative ale coloanei vertebrale. Obții rezultate bune cu el. Cu toate acestea, trebuie recunoscut și respectat și posibilitățile și limitele procedurilor neoperative. Între timp, incertitudinea pacienților cu privire la procedurile chirurgicale datorită discuției generale în mass-media cu privire la frecvența operațiilor este atât de mare încât chiar și operațiile semnificative și indicate sunt refuzate.
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.
Publicat în: The General Practitioner, 2014; 36 (20) paginile 66-70