Encefalopatie hepatică înainte de transplant

În întreaga Republică Federală Germania, în jur de 1,5-2,5 milioane de oameni suferă de boli hepatice cronice, aproximativ un milion dintre ei fiind ciroză. Encefalopatia hepatică (HE) se poate dezvolta în contextul cirozei hepatice (= un ficat nodular, remodelat) sau în contextul insuficienței hepatice acute mai puțin frecvente (cum ar fi după otrăvirea fungică) și se asociază cauzal cu o tulburare funcțională a ficatului sau se dezvoltă ca urmare a unei Circuitul de bypass hepatic, în care sângele din tractul gastro-intestinal curge pe lângă ficatul cirotic și ajunge la creier fără a fi trecut prin sistemele de detoxifiere a ficatului.

Termenul de encefalopatie portosistemică (= PSE) este folosit ca sinonim în țările vorbitoare de limbă germană, care este menit să arate clar că encefalopatia este cauzată în principal de ciclul de bypass. În plus, se folosește termenul de encefalopatie hepatoportală, care plasează simultan disfuncția hepatică și dezvoltarea șuntului în prim plan. Termenul de encefalopatie minimă descrie etapele inițiale clinice ale encefalopatiei hepatice ca un alt sinonim.

Varietatea sinonimelor poate provoca confuzie laicilor și persoanelor afectate, dar și rudelor lor, deși în final se intenționează aceeași boală și aceleași tulburări neurologice și neuropsihologice. Aceste tulburări sunt în principiu reversibile și vor fi descrise mai detaliat mai jos.

Clinică/etape

Simptomele encefalopatiei hepatice variază de la afectarea minimă a conștiinței, personalitate sau tulburări subtile ale capacității intelectuale până la stări severe de confuzie și comă.

În cele mai vechi timpuri, medicii greci au subliniat o legătură între „problemele mentale și emoționale” și bolile hepatice. În ciuda cunoștințelor anatomice și fiziologice reduse, se pot face observații uimitoare. De exemplu, Hipocrate din Kos (aprox. 460-370 î.Hr.) a descris un pacient „gălbui” după cum urmează: „Nu poate fi ținut, spune lucruri de neînțeles, este rău intenționat și nu poate fi calmat”.

Conform simptomelor clinice, HE este de obicei împărțit în 4 etape:

în Etapa I. pacienții au o nevoie crescută de somn, care este uneori combinată cu o inversare a ritmului somn-veghe. Adesea se găsesc absenți, lipsiți de lumină și „nu au chef să facă nimic”. Schimbările de dispoziție se pot manifesta ca depresie sau iritabilitate crescută.

în Etapa II pacienții observă o încetinire psihomotorie clară. Ei reacționează cu o întârziere la a li se vorbi. Procesele motorii fine precum dexteritatea sau vorbirea sunt acum semnificativ mai afectate. Ceea ce se observă la examenul clinic este un tremur delicat al mâinii, care este cunoscut sub numele de „tremur flapping”.

în Etapa a III-a există o afectare profundă a conștiinței. Pacienții sunt dezorientați în timp și loc. Pot fi agitați și agitați, dar sunt de obicei apatici și somnoroși. Afectarea sistemului nervos motor și coordonator se caracterizează printr-o incertitudine clară a mersului și o vorbire slabă în mod vizibil.

în Etapa IV dacă pacientul este inconștient, acesta nu răspunde inițial la care i se vorbește și mai târziu nu la stimulii dureroși. Nu mai există mișcări voluntare. Moartea urmează în comă hepatică.

În 1970 a fost raportată pentru prima dată encefalopatia hepatică latentă (= "ascunsă"). Această etapă de latență a encefalopatiei hepatice este definită ca o disfuncție cerebrală la pacienții cirotici în care, în ciuda lipsei semnelor neurologice clinice clare, rezultatele anormale ale testelor se găsesc în procedurile de testare psihometrică (figurile 2 și 3), așa cum este descris mai detaliat mai jos. Pacienții raportează slăbiciuni progresive progresive în atenție și concentrare sau probleme de memorie care depășesc nivelul individual obișnuit și cunoscut anterior. Acest lucru poate fi însoțit de o scădere a capacității de reacție, tulburări de conducere sau ușoare tulburări motorii fine, care pot afecta în mod vizibil calitatea vieții și viața de zi cu zi a pacienților, cu pacienți care sunt implicați în special într-o profesie meșteșugărească. În plus, s-a demonstrat că abilitatea de a conduce un vehicul este deja afectată semnificativ în stadiul de latență.

Limitele dintre aceste etape nu sunt ascuțite, ci mai degrabă fluide, ceea ce face dificilă clasificarea pacientului individual. Prin urmare, amploarea și mai ales diagnosticul precoce al encefalopatiei hepatice trebuie evaluate doar de un neurolog sau gastroenterolog cu experiență, pentru a putea iniția măsuri terapeutice în timp util.

Cauzele dezvoltării encefalopatiei hepatice

În ciuda progreselor semnificative în înțelegerea patomecanismelor, cauzele care stau la baza encefalopatiei hepatice sunt încă neclare în detaliu, astfel încât doar cele mai importante sunt descrise aici pentru simplitate și înțelegere.

Dintre numeroasele ipoteze diferite, ipotezei amoniacului i se atribuie un rol cheie. Amoniacul se formează atunci când proteinele alimentare (proteinele) sunt descompuse, absorbite de mucoasa intestinală și transmise în ficat. Acolo este eliminat în principal prin așa-numitul ciclu al ureei. Valorile crescute ale amoniacului se găsesc atunci când celulele hepatice, care sunt specifice pentru detoxifierea amoniacului, au fost reduse ca număr și funcție din cauza diferitelor boli cronice ale ficatului.

Pe de altă parte, ca parte a remodelării cirotice a ficatului, amoniacul poate ocoli ficatul și sistemele sale de eliminare (ciclul ureei) și poate afecta creierul. În prezent, se presupune că amoniacul care se acumulează în creier este detoxificat la glutamină de către celulele specializate.

Aceste celule specializate sunt așa-numitele astrocite, care, printre altele, servesc schimbul de substanțe între celulele nervoase și vasele de sânge din creier și joacă un rol important în metabolismul neurotransmițătorilor (substanțe mesager din creier). Glutamina acumulată în astrocite poate determina umflarea astrocitelor datorită deplasărilor de lichide și astfel poate afecta transmiterea stimulilor nervoși între diferitele regiuni ale creierului.

diagnostic

Diagnosticul encefalopatiei hepatice se bazează în principal pe rezultatele examenului clinic împreună cu semnele de laborator ale insuficienței hepatice avansate (GOT, GPT, GLDH, CHE, AP, GT, trombocite, antitrombină III, albumină, Rapid, bilirubină) și dovezi ale nivelurilor crescute de amoniac. Cu toate acestea, nivelurile normale de amoniac nu vorbesc neapărat împotriva prezenței encefalopatiei hepatice, deoarece nivelurile normale de amoniac au fost găsite chiar și la 10% dintre pacienții aflați în comă hepatică.

Un rol proeminent în diagnosticul HE latent este atribuit procedurilor de testare psihometrică, așa-numitelor teste pe hârtie și creion. Ca unul dintre primele teste, testul de urmărire a liniei (a se vedea figura nr. 2) a fost introdus în diagnosticul HE. În acest test, care urmează să fie prezentat aici ca reprezentant, subiecții testului au sarcina de a trasa o linie într-o linie dublă de 4 mm lățime cât mai repede posibil fără a o atinge.

În acest fel, testul de urmărire a liniei măsoară atât viteza și precizia mișcărilor motorii fine, cât și orientarea vizual-spațială și capacitatea de concentrare în condiții de solicitare temporală. Combinațiile diferitelor teste au avantajul față de testele individuale ale unei înregistrări mai precise a diverselor tulburări neuropsihologice, care nu pot fi garantate printr-un singur test. În plus față de metodele psihometrice, pentru diagnosticare sunt utilizate metode neurofiziologice, cum ar fi examinarea utilizând o electroencefalogramă (EEG) sau potențialele evocate.

Dezavantajul acestor metode de examinare este valoarea lor de diagnostic mai mică comparativ cu testele pe hârtie și creion și cheltuielile materiale crescute. Implementarea examinărilor imagistice precum tomografia computerizată sau tomografia prin rezonanță magnetică este utilizată în primul rând pentru diagnostic diferențial d. H. excluderea altor boli ca cauză a unei conștiințe afectate existente, dar mai puțin diagnosticarea encefalopatiei hepatice în sine. În plus, tomografia cu emisie de pozitroni și spectroscopia MR sunt disponibile în special pentru întrebări științifice.

terapie

Următorii sunt cei mai comuni factori declanșatori care conduc la dezvoltarea encefalopatiei hepatice în ciroză:

Sângerări gastrointestinale
Erori de dietă precum o dietă proteică sau un consum de alcool
„Sedative/somnifere”, cum ar fi benzodiazepinele sau terapia diuretică excesivă
Infecții

Măsurile de precauție adecvate și modificările minore ale stilului de viață pot obține deja rezultate remarcabile. De exemplu, pacienții cu ciroză hepatică ar trebui să mențină o dietă echilibrată, bogată în fibre și să evite alcoolul. Trebuie subliniat în acest moment că, spre deosebire de opiniile anterioare, o dietă redusă în proteine (= dietă cu deficit de proteine sau subnutriție proteică) nu are sens pentru cirozii hepatici care nu suferă un episod de encefalopatie acută bazat pe cunoștințele actuale. Ar trebui urmărit un aport zilnic de proteine de 0,8-1 g/kg greutate corporală, prin care proteinele vegetale par să aibă avantajul unui echilibru amoniacal mai echilibrat în comparație cu proteinele animale. Doar în timpul encefalopatiei acute, de exemplu în contextul sângerărilor gastrointestinale acute, care reprezintă o încărcătură semnificativă de proteine, este o restricție temporară a aportului de proteine la 20-30 g/zi sub supravegherea medicală a utilizării.

Pe de altă parte, eliminarea sau evitarea factorilor declanșatori descriși mai sus este suficientă în multe cazuri pentru a pune capăt unui episod de encefalopatie. Infecțiile, de exemplu, trebuie tratate cu antibiotice într-un stadiu incipient, sedativele și somniferele, cum ar fi benzodiazepinele, trebuie înlocuite cu alte medicamente și ar trebui evitată diureza excesivă (excreția apei). În cazuri neclare, este indicat un test de scaun pentru sânge și, dacă este necesar, o gastroscopie, pentru a exclude sângerarea gastrică latentă.

Recomandările de terapie medicamentoasă corespund ideilor teoretice și ipotezelor pentru dezvoltarea encefalopatiei hepatice. Prin urmare, baza terapiei este eliminarea concentrațiilor crescute de amoniac din sânge. Agenții terapeutici de bază lactuloza și lactitolul sunt utilizați pentru a reduce concentrația de amoniac. Acestea reduc producția de amoniac mediată de bacteriile intestinale și împiedică absorbția acestuia prin mucoasa intestinală provocând o modificare a metabolismului bacterian și acidificarea conținutului intestinal. De asemenea, cresc frecvența scaunelor. Scopul ar trebui să fie doze care să ducă la 2-3 scaune moi pe zi.

O creștere a propriei performanțe de detoxifiere a amoniacului din organism se realizează prin administrarea de aspartat de ornitină, care este un produs natural natural al ciclului ureei și, astfel, promovează încorporarea amoniacului în acest ciclu de detoxifiere a ficatului.

Terapia cu antibiotice se adresează în primul rând bacteriilor intestinale producătoare de amoniac. În trecut, neomicina era folosită în principal, dar utilizarea pe termen lung putea duce la afectarea rinichilor și a auzului. Conform studiilor recente, neomicina nu ar mai trebui folosită, dar de ex. să fie înlocuit cu metronidazol.

Există și alte abordări terapeutice, de ex. cu zinc, antagoniști ai benzodiazepinelor sau aminoacizi cu lanț ramificat, care par a fi utili în cazuri individuale, dar pentru care în prezent nu există recomandări de terapie generală din cauza situației actuale a studiului. În cele din urmă, transplantul hepatic trebuie luat în considerare în insuficiența hepatică avansată asociată cu stadii superioare ale encefalopatiei hepatice.

rezumat

Pe scurt, se poate afirma că encefalopatia hepatică este o boală secundară a insuficienței hepatice cronice pe baza proceselor de remodelare cirotică. Cu procedurile de testare psihometrice, care sunt disponibile ca teste creion-hârtie, stadiul clinic latent poate fi diagnosticat în mod fiabil fără o mare cantitate de timp sau cheltuieli materiale, astfel încât progresul către stadiile de grad superior poate fi prevenit într-un stadiu incipient. Unele medicamente eficiente și bine tolerate, cum ar fi aspartatul de ornitină sau lactuloza, sunt disponibile pentru aceasta.

Dr. med. J. C. Ennen
Prof. Dr. med. K. Weissenborn
Ambulanță neuro-metabolică
Clinica de neurologie și neurofiziologie clinică
Facultatea de Medicină din Hanovra

De asemenea, puteți primi acest articol ca fișier PDF în seria de informații despre pacienți: