Endocrinologie. Tratamentul prolactinoamelor: ce este nou în 2010?
rezumat
General
Adenoamele sau prolactinoamele prolactinei sunt cele mai frecvente tumori hipofizare. Ele reprezintă aproximativ 40% din adenoamele hipofizare și patogeneza lor este puțin înțeleasă. Prevalența prolactinoamelor în populația generală este în ordinea de la 10 la 50/100 000, cu o predominanță clară a femeilor.
Excesul de prolactină duce la hipogonadism hipogonadotrop, prin inhibarea GnRH hipotalamic, atât la bărbați, cât și la femei. La femei, simptomatologia este în general dominată de combinația de amenoree și galactoree, adesea demascată la întreruperea contracepției orale. La bărbați, simptomele cardinale sunt disfuncția erectilă, scăderea libidoului și, mai târziu, scăderea creșterii părului, în timp ce ginecomastia și galactoreea sunt mai puțin frecvente. 1,2 O scădere a densității minerale osoase se găsește și la ambele sexe, legată de hipogonadism.
Se face distincția între microprolactinoame (tumori 250 µg/l. Pe lângă semnele și simptomele hipogonadismului, pacienții care suferă de macroprolactinom pot prezenta manifestări clinice legate de dimensiunea tumorii, cum ar fi cefaleea sau tulburările vizuale (hemianopsie). Bitemporal prin comprimarea chiasmei optice) .Poate fi constatată și o insuficiență hipofizară, alta decât hipogonadismul.
Tratamentul prolactinomului
Nu toate prolactinomele trebuie tratate în mod curent (Tabelul 1). Într-adevăr, riscul creșterii microprolactinomului fiind scăzut (de ordinul a 5%), monitorizarea nivelului prolactinei (± RMN) poate fi justificată, mai ales în cazul microprolactinomului asimptomatic sau la o femeie fără dorință.
Indicații pentru tratamentul prolactinoamelor
Scopul tratamentului este același, indiferent dacă este vorba de microprolactinom sau macroprolactinom. Scopul său este de a obține niveluri normale de prolactină (pentru a restabili axa gonadotropă) și de a reduce masa tumorii, în special în cazul macroprolactinomului pentru a reduce orice tulburări vizuale și pentru a păstra sau restabili funcția hipofizară reziduală.
Agoniștii dopaminergici (bromocriptină, cabergolină, chinagolidă) sunt tratamentul la alegere. Acestea inhibă secreția de prolactină și scad masa tumorală în proporții variabile (Figura 1). Cabergolina este cea mai utilizată moleculă. Timpul său de înjumătățire este lung și necesită doar una până la două doze pe săptămână (de obicei 0,5-2 mg/săptămână). Utilizarea acestuia permite o normalizare a nivelurilor de prolactină în 75-90% din cazuri, o scădere a volumului tumorii în 67-92% din adenoame și o revenire a menstruației la mai mult de 80% din femeile cu amenoree. Rezoluția 1,3–6 a adenomului RMN este raportată la 30% din macroprolactinoame și până la 50% din microprolactinoame. 1 În plus, cabergolina pare a fi eficientă în tratamentul prolactinoamelor rezistente la alți agoniști ai dopaminei 3 și este responsabilă pentru mai puține efecte secundare. De fapt, mai puțin de 5% dintre pacienții tratați cu cabergolină își întrerup tratamentul din cauza efectelor secundare, 4,5 cel mai adesea gastro-intestinale (greață, vărsături) sau neurologice (amețeli, cefalee). Hipotensiunea ortostatică și tulburările psihiatrice pot fi de asemenea găsite.
RMN hipofizar care prezintă un macro-prolactinom înainte (A) și după (B) un an de tratament cu agonist dopaminergic
Rețineți că, în cazul dorinței pentru un copil, bromocriptina este, în principiu, preferată cabergolinei din cauza siguranței mai bine documentate și tratamentul este, în general, întrerupt la confirmarea sarcinii.
Spre deosebire de alte adenoame hipofizare, chirurgia este în general rezervată pentru cazuri rare de intoleranță sau rezistență la tratament medical, precum și în cazurile de apoplexie hipofizară cu pierderea bruscă a vederii sau macroprolactinom apropiat de chiasma optică înainte de o sarcină.
Poate fi oprit tratamentul agoniștilor dopaminergici ?
Aceste rezultate divergente au condus la publicarea unei meta-analize în 2010, bazată pe nouăsprezece studii care au implicat un total de 743 de pacienți, ceea ce pare să confirme că doar aproximativ o treime din pacienți nu vor recidiva după oprirea medicamentului. 9 Cu toate acestea, întrucât criteriile pentru oprirea cabergolinei și durata tratamentului diferă de la un studiu la altul, acest rezultat general trebuie să ia în considerare această eterogenitate. Este probabil ca în subgrupul de pacienți cu un profil mai favorabil (nivel normal de prolactină sub doze mici de cabergolină și reducerea marcată a tumorii la RMN), precum cel studiat în studiul de Colao și colab. în 2003, 11 șansele de remisie erau mai mari (> 50%).