Evaluarea stării nutriționale și a alimentației copiilor cu dizabilități multiple - pediatrie

O proporție semnificativă a copiilor cu paralizie cerebrală (CP) suferă de dizabilități multiple. Acestea sunt tulburări de postură și mișcare ca urmare a leziunilor neevolutive din creierul în curs de dezvoltare. Leziunile cerebrale sunt adesea difuze, bilaterale și provoacă nu numai dizabilități motorii severe, ci și intelectuale, precum și tulburări vizuale și adesea epilepsie. Ar fi greșit să presupunem că numai CP este responsabil pentru dizabilități multiple. Cauzele genetice, metabolice, infecțioase sau traumatice pot provoca dizabilități multiple 1) .

Un număr deloc neglijabil de copii cu dizabilități multiple au probleme gastro-intestinale și leziuni legate de dietă, adesea datorate deficienței, cu efecte asupra creșterii lor. Prin urmare, este o populație deosebit de expusă riscului de malnutriție severă sau malnutriție 1,3) .

În plus, este adesea dificil de evaluat starea nutrițională a acestor copii: dificultăți în cântărire și măsurare corectă, valorile măsurate găsite nu sunt întotdeauna reproductibile, purtând atele sau corsete, dificultăți în evaluarea poftei de mâncare și sentimentele de foame. Adesea, acești copii sunt greu de transportat din cauza greutății lor, fie că este vorba de îngrijitori sau de părinți. Și, în cele din urmă, percepția despre creșterea copilului cu mai multe handicapuri și siguranța acestuia atunci când mănâncă poate fi diferită de familie și de îngrijitori 1) .

Toate aceste obstacole care pot îngreuna dieta ne-au determinat să facem această recomandare. Se bazează pe recomandările Societății Europene pentru Gastroenterologie Pediatrică Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) din 2017 privind îngrijirea copiilor cu dizabilități multiple de către echipe multidisciplinare în practică. Figura 1 prezintă recomandările pentru evaluarea și îngrijirea copiilor cu dizabilități multiple 1,2) .

ilustrația 1. Evaluarea și nutriția adecvată a copiilor cu dizabilități multiple (adaptat din Romano și colab., ESPGHAN 2017)

Evaluarea stării nutriționale

S-a demonstrat că copiii cu paralizie cerebrală severă nu respectă curbele standard ale OMS din cauza mobilității reduse sau a lipsei unor măsurători adecvate ale greutății și lungimii. ESPGHAN recomandă, totuși, ca obiectiv să ne străduim să creștem în gama P10-P25 pe curbele naționale de creștere 1,2) .

Evaluarea antropometrică este piatra de temelie a stării nutriționale, chiar dacă este dificil de realizat în contextul unei consultații pediatrice normale. Prin urmare, vă sugerăm să încercați să utilizați aceeași metodă de măsurare și, dacă este posibil, același specialist.

Distribuția masei grase, precum și a masei osoase și musculare, se abate de la valorile obișnuite de ghidare evaluate de DEXA-Scan pentru copiii de aceeași vârstă. Acest lucru ne îndeamnă să recomandăm monitorizarea adaptată individual fiecărui pacient. Sfaturile nutriționale ar trebui să aibă ca scop evitarea unei creșteri excesive a masei grase în detrimentul masei musculare. Calorimetria indirectă este examinarea alegerii pentru a determina nevoile individuale de energie. Cu toate acestea, această metodă de măsurare este dificil de accesat și dificil de realizat la acești pacienți, motiv pentru care nu o vom explica mai detaliat în acest document. 1)

Parametrii și metodele antropometrice recomandate copiilor cu dizabilități multiple sunt enumerați în Tabelul 1 1,2) .

Semnele care indică malnutriția sunt enumerate în Tabelul 2 1,2) .

tabelul 1. Parametri antropometrici și metode de măsurare la copiii cu dizabilități multiple (adaptat din Romano și colab., ESPGHAN 2017)

masa 2. Semne clinice care indică malnutriție.

Evaluarea gradului de activitate, precum și a cerințelor energetice și alimentare

Pentru a putea estima în mod corespunzător necesarul de energie și alimente, trebuie respectate următoarele puncte 1,2,3,5):

Copiii cu scaune cu rotile consumă între 60 și 70% din necesarul de calorii al unui copil sănătos de aceeași vârstă
Copiii ambulatori cu o tulburare neurologică pot avea necesități energetice mai mari decât copiii sănătoși de aceeași vârstă
Copiii cu nutriție enterală au nevoie de calorii mai mici decât copiii cu nutriție orală
Raportul dintre consumul total de calorii și consumul de calorii în repaus este de 1,5-1,6 pentru exercițiile fizice normale, dar poate scădea la 1,1 la copiii cu tetraplegie CP
Copiii puternic subnutriți ar putea avea nevoie de o creștere a necesității zilnice de proteine de până la 2-2,4 g/kg în dieta lor.

Parametrii de laborator pentru evaluarea stării nutriționale

Nu sunt necesare teste de laborator pentru depistarea precoce a malnutriției la copiii cu dizabilități multiple, dar se recomandă suplimentarea evaluării stării nutriționale pentru a înregistra eventualele deficiențe. Cu toate acestea, niciun parametru nu este specific și o „stare biochimică” nu poate înlocui examenul clinic 1,2) .

O deficiență în oligoelemente precum fierul, zincul, cuprul și în vitamina D, B12 și acid folic poate fi găsită în 10-55% din cazuri, în funcție de studiu. Este posibilă boala osoasă cu deficit de vitamina D și calciu, deși studiile nu arată nicio asociere directă între fracturile patologice și deficitul de vitamina D. Medicamentele anti-epileptice pot fi asociate cu anumite deficiențe, dar există puține dovezi. Un deficit de proteine poate fi rar determinat prin determinarea albuminemiei/prealbuminemiei 1,3,4,5) .

Tabelul 3 rezumă testele de laborator recomandate pentru evaluarea stării nutriționale 1,2) .

Tabelul 3. Teste de laborator pentru evaluarea stării nutriționale.

Evaluarea nutriției orale

Înghițirea este un proces fiziologic care mută alimentele din gură în stomac și are loc în 3 faze:

Faza orală: reflex de supt, închiderea gurii, mestecarea și transportarea bolusului alimentelor prin limbă
Faza faringiană: avansarea bolusului din palatul moale în hipofaringe și sfincterul esofagian superior
Faza esofagiană: Deschiderea și închiderea coordonată a sfincterului esofagian superior și inferior și transportul prin contracțiile esofagiene.

Disfuncția orofaringiană este frecventă la copiii cu dizabilități multiple. Aceasta înseamnă că acești pacienți au un risc direct sau indirect crescut de aspirație. Chiar și în timpul fazei orale, pregătirea și transportul bolusului alimentelor în cavitatea bucală pot fi perturbate. Poate fi dificil de evaluat starea dinților la copiii cu dizabilități multiple. Cu toate acestea, cariile dentare sunt frecvente la această populație și pot provoca dureri. Faza faringiană a procesului de înghițire poate fi afectată în special de o defecțiune a palatului moale, iar acumularea de lichid în faringe poate duce la aspirație în timpul consumului de alimente. În cele din urmă, o aspirație mai mult sau mai puțin silențioasă poate fi cauzată de refluxul gastro-esofagian sau de alimentele blocate în esofag. Evaluarea celor trei faze trebuie efectuată de un specialist cu experiență, de ex. un logoped. În funcție de semnele clinice, investigațiile suplimentare (videofluoroscopie a actului de înghițire, manometrie de înaltă rezoluție a esofagului, impedanță pH-metrie, endoscopie a tractului digestiv superior) pot fi considerate 1,2,3) .

Îngrijirea nutrițională

În cazul disfuncției orofaringiene, cel mai important lucru de făcut este să ajustați textura alimentelor, durata mesei și postura în timpul mesei pentru a evita complicații precum aspirația alimentelor. Tratamentul constă în stimulare senzoriomotorie pentru optimizarea actului de înghițire și include exerciții pentru închiderea buzelor, mușchii feței și motricitatea limbii.

Dieta trebuie adaptată la starea nutrițională, starea neurologică și nivelul de activitate, dar și la nevoile energetice ale copilului. Autonomia copilului trebuie respectată și atunci când mâncarea se face în mod voluntar.

Nu numai nevoile energetice trebuie satisfăcute, ci și nevoia de proteine și oligoelemente. Dintre acestea din urmă, probabil cele mai importante sunt fierul, vitamina D și iodul. Pentru a obține suplimentarea adecvată, recomandările Societății Elvețiene de Nutriție, DACH (Germania, Austria, Elveția) și ESPGHAN ar trebui luate în considerare.

Ar trebui luată în considerare asistența nutrițională dacă nutriția orală duce la complicații clinice semnificative, dacă nevoile energetice nu sunt satisfăcute sau dacă durata zilnică a meselor depășește 4 ore. Această măsură este adesea drastică pentru părinți, uneori dificil de acceptat și, prin urmare, necesită măsuri însoțitoare. Schimbarea obiceiurilor alimentare ale copilului lor poate fi dureroasă pentru părinți, așa că au nevoie de sprijin. Sunt necesare explicații precise ale unui gastroenterolog pediatric și o perioadă de răcire. Părinții și îngrijitorii trebuie informați că hrănirea enterală nu este un substitut pentru hrana orală și că este important să se mențină hrănirea orală parțială sau cel puțin stimularea orală pentru a menține actul fiziologic al înghițirii 1,2,5) .

Tabelul 4 descrie diferitele opțiuni pentru nutriția artificială pentru copii 1,2) .

Tabelul 4. Metode de hrănire enterală

Dacă este indicată nutriția enterală, alegerea alimentelor trebuie adaptată vârstei și nevoilor individuale. Este recomandabil să faceți inițial ajustările adecvate cu ajutorul unui dietetician. Trebuie respectate următoarele puncte:

Monitorizare pe termen lung

Creșterea și debutul pubertății sunt faze importante în consilierea nutrițională a adolescenților cu dizabilități multiple, în special în ceea ce privește dezvoltarea sistemului nervos, a plămânilor și a scheletului.

Următoarele recomandări se aplică copiilor cu risc:

Controlul trimestrial al parametrilor de creștere și al nutriției de către medicul pediatru
Controlul bianual al parametrilor antropometrici, al necesităților energetice și al stării nutriționale de către consilierul nutrițional și gastroenterologul pediatric
Revizuirea anuală a nutriției și a oligoelementelor, inclusiv evaluarea de laborator, așa cum se arată în tabelul 3, de către gastroenterologul pediatric.

Copiii cu dizabilități multiple sunt expuși riscului de malnutriție, ceea ce le poate afecta dezvoltarea generală și mai ales neurologică. Este esențială îngrijirea multidisciplinară de către pediatri, gastroenterologi și terapeuți pediatrici (logoped, fizioterapeuți și terapeuți ocupaționali, nutriționiști), dar și de către familie și alte persoane care îngrijesc copilul. Când este indicată o gastrostomie sau alt acces enteral, apar adesea întrebări etice pentru care trebuie să ai timp și ureche deschisă 1,2) .

acreditări

Romano C și colab. Ghidul Societății Europene pentru Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție pentru Evaluarea și Tratamentul Complicațiilor Gastrointestinale și Nutriționale la Copiii cu Deficiență Neurologică. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017. 65(2): 242-264.
Recomandări pentru managementul nutrițional al copiilor cu insuficiență neurologică (NI), ESPGHAN, 2017
Leonard M și colab. Starea nutrițională a copiilor cu deficiențe neurologice: impact asupra comorbidității. Arch Pediatr 2020. 27 (2): 95-103.
Siniscalchi A și colab. Medicamente antiepileptice convenționale și noi pentru vitamina D și sănătatea oaselor: ce știm până acum? Curr Clin Pharmacol 2016. 11(1): 69-70.
www.sge-ssn.ch/grundlagen/lebensmittel-und-naehrstoffe/naehrstoffempfäden/dachreferenzwerte.

Mulțumirizicală

Autorii ar dori în mod special să-i mulțumească Dr. med. Joël Fluss, neuropediatru la Spitalul Universitar pentru Copii din Geneva, și doamna Nadine Chappuis, nutriționistă la Spitalul Cantonal din Lucerna, pentru citirea atentă a manuscrisului și pentru colaborarea lor prețioasă.

Informatii suplimentare

Autori
Dr. med. MSc, Franziska Righini-Grunder, Departamentul de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriție pentru Copii, Spitalul de Copii, Spitalul Cantonal, Lucerna

Dr. med. Laetitia-Marie Petit, Unité de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Universitaire de Genève (HUG), Geneva

Nutriție și medicină nutrițională | acum 4 luni

Consumul de zahăr la copii și adolescenți, status quo și recomandări

Beatrice Müller, Pascal Müller

Nutriție și medicină nutrițională | acum 4 luni