Expunere anticolinergică Recunoașteți, analizați și reduceți la minimum PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Esther Kiesel |
| Yvonne Pudritz |
| 02/10/2019 8:00 a.m. |
Atunci când se evaluează încărcătura anticolinergică, este necesar să se ia în considerare toate medicamentele pe care pacientul le folosește./Foto: Adobe Stock/PhotoSG
În timpul consultării, clientul mai în vârstă, doamna Meier, se plânge de durerea din gură și că nu o poate controla în ciuda diferitelor remedii casnice și recomandărilor medicilor ei. Ea întreabă dacă farmacia are încă o idee pentru a-și ameliora simptomele.
Un alt pacient este doamna Krug, în vârstă de 23 de ani, care vine la farmacie cu probleme de vedere. În timpul conversației, se observă că elevii ei sunt neobișnuit de mari. Dna Krug spune că tocmai s-a întors ieri de la o croazieră.
Pe de altă parte, domnul Schulze este un client obișnuit, în vârstă de 88 de ani. Soția sa relatează în farmacie că a devenit din ce în ce mai confuz și dezorientat în ultimele săptămâni. Nu știe dacă poate rămâne singură acasă cu el și este disperată, deoarece lucrurile au mers brusc cu soțul ei (studii de caz din Ref. 1-3).
În cele ce urmează, aceste exemple de pacienți sunt examinate mai detaliat și se explică contextul medicamentelor anticolinergice.
Farmacologia anticolinergicelor
Substanțele medicamentoase cu un principiu de acțiune anticolinergic sunt eficiente din punct de vedere farmacologic în boala Parkinson, tulburările convulsive, depresia și alte boli. În plus, există numeroase alte medicamente care sunt eficiente la nivel de neurotransmițător fără un principiu activ anticolinergic activ și, prin urmare, pot provoca efecte secundare anticolinergice. În total, peste 600 de medicamente se spune că au efecte anticolinergice (4).
Acetilcolina ca substanță mesager centrală și periferică a organismului are numeroase efecte fiziologice în organism, care, în funcție de boală și medicament, pot fi de dorit, dar și nedorite. Acetilcolina este stocată în vezicule în terminațiile nervoase. După activarea neuronului relevant, acetilcolina este eliberată și se leagă atât de receptorii muscarinici (subtipurile M1 până la M5), cât și de receptorii nicotinici (5, 6). Degradarea rapidă are loc prin acetilcolinesteraza specifică și pseudocolinesteraza nespecifică.
Ochi uscați constant și probleme de vedere? Poate că este medicamentul./Foto: Shutterstock/fizkes
Receptorii nicotinici sunt canale ionice cu ligand. Acestea se găsesc în principal în neuronii sistemului nervos central (SNC) și ganglioni, precum și pe placa neuromusculară (5, 6).
Receptorii muscarinici, pe de altă parte, sunt receptori cuplați cu proteina G, care sunt împărțiți în cinci subtipuri. Receptorii M1 se găsesc în principal în structurile neuronale (SNC, ganglioni) și reglează neurotransmisia, receptorii M2 în special pe inimă (scăderea ritmului cardiac) și receptorii M3 pe mușchii netezi (contracție) și pe glandele exocrine (secreție). Receptorii M4 sunt localizați în principal în creierul anterior, hipocampus și striat. Sunteți implicat în procesul durerii; funcția lor fiziologică suplimentară nu a fost încă clarificată în mod clar. Receptorii M5 se găsesc, de asemenea, în principal în SNC. Se crede că sunt importante pentru vasodilatația arteriolelor cerebrale și eliberarea dopaminei în striat (5, 6).
Majoritatea medicamentelor anticolinergice se leagă neselectiv de toți receptorii. Numai medicamentele urologice special dezvoltate, cum ar fi darifenacina și solifenacina, sunt antagoniști (relativ) selectivi ai receptorilor de acetilcolină M3 (6). Tabelul 1 prezintă cele mai importante efecte ale substanțelor anticolinergice asupra diferitelor sisteme de organe.
| ușoară | mediu | greu | |
| Zona gurii și a gâtului | Gură uscată | gură uscată deranjantă, probleme de vorbire, apetit redus | Dificultăți de mestecat, înghițire, vorbire, leziuni ale mucoasei, afecțiuni ale dinților și gingiilor, malnutriție |
| ochi | ușoare tulburări vizuale datorate dilatației pupilei, sensibilitate la lumină, ochi uscați | Tulburări de acomodare, tulburări vizuale marcate | risc crescut de cădere, atac de glaucom, în special în cazul glaucomului cu unghi îngust existent |
| Tract gastrointestinal | scădere a peristaltismului și secreției în tractul gastro-intestinal, golirea gastrică încetinită, constipație | constipație severă, ileus, absorbția modificată a medicamentelor | |
| Tractului urinar | Tulburare de micțiune | Retenție urinară, infecție a tractului urinar (ca urmare) | |
| inima | ritm cardiac crescut | Tulburări de conducere, tahiaritmii, insuficiență cardiacă, atac de angină pectorală | |
| piele | transpirație scăzută | Uscăciunea pielii | tulburarea termoreglării până la hipertermie |
| SNC | Somnolență, slăbiciune, ușoară amnezie, dificultăți de concentrare | Emoție, neliniște, confuzie, tulburări de memorie | neliniște severă, dezorientare, agitație, halucinații, delir, zvâcniri musculare, hiperreflexie, convulsii, tulburări cognitive severe, sindrom central anticolinergic |
Deși efectele anticolinergice afectează toți pacienții, persoanele în vârstă sunt deosebit de afectate, deoarece sunt mai sensibile la efectele secundare anticolinergice decât persoanele mai tinere (8, 9). În plus față de o reducere dependentă de vârstă a transmisiei colinergice, medicamentele corespunzătoare sunt, de asemenea, excretate mai lent, cu capacitate metabolică redusă și eliminare mai lentă (8, 9). În plus, bariera hematoencefalică devine mai permeabilă odată cu vârsta, astfel încât pot apărea concentrații mai mari de medicamente în sistemul nervos central (10).
Căderile sunt unul dintre cele mai importante evenimente pentru persoanele în vârstă./Foto: Adobe Stock/toa555
În special, efectele secundare centrale, cum ar fi tulburările vizuale, confuzia și tremurul, pot crește riscul de căderi (8). Alte reacții adverse grave includ tahiaritmii, halucinații, tulburări cognitive și delir (8). Alte reacții adverse, cum ar fi gura uscată, constipația și retenția urinară, nu sunt de obicei clinice grave, dar pot afecta în mod semnificativ calitatea vieții fiecărui pacient (8). Diverse studii sugerează un risc crescut de căderi, deteriorare cognitivă și delir cu o sarcină anticolinergică crescută la pacienții vârstnici (11-15).
Detectarea sarcinii anticolinergice
Expunerea anticolinergică este suma activității anticolinergice a tuturor medicamentelor la un pacient. Numărul de medicamente este de obicei luat în considerare, dar și puterea activității anticolinergice a ingredientelor active individuale.
Sarcina anticolinergică a unui pacient poate fi măsurată în mai multe moduri. Cea mai comună variantă este împărțirea medicamentelor în categorii fără sarcină anticolinergică ușoară, medie și puternică, care sunt evaluate cu 0 până la 3 puncte (Tabelul 2). Dacă acum se calculează încărcarea anticolinergică a unui pacient, scorurile medicamentelor individuale sunt adăugate pentru a obține scorul total al pacientului.
Majoritatea studiilor urmează sugestia lui Boustani și a colegilor săi de a căuta alternative cu o sarcină anticolinergică mai mică dintr-un scor de 3 sau mai mare (13). Dacă nu este posibilă trecerea la alte medicamente, este recomandat să se ia în considerare o reducere a dozei și să se monitorizeze pacientul pentru efecte secundare anticolinergice.
| Aclidinium (inh), alprazolam, ampicilină, aripiprazol, asenapină, atenolol, azatioprină, baclofen, benazepril, betaxolol, bisacodil, bromocriptină, bupropion, captopril, clecoxib, cetirizină, clecoxib, cetirizină, clirazopină, Desloratadina, dexametazona, dextrometorfan, diazepam, digitoxina, digoxin, diltiazem, dimetinden, dipiridamol, domperidon, doxilamină, entacapona, escitalopram, etoricoxib, famotidina, fentanil, flamotidine, fentamepazine, fluxo-uramupamine, gentametinepyramup, flunoszemepazine, flunoszemepoxamine, flunoszemepox, flunoszemepox, flunos (inh), guaifenesin, hidralazină, hidrocortizon, ipratropium (inh), izosorbid dinitrat, izosorbid mononitrat, ketorolac, lansoprazol, levocetirizină, levodopa, litiu, loratadină, lorazepam, metformolamidină, metofolexol, Naratriptan, nifedipină, oxazepam, oxicodonă, paliperidonă, pancuroniu, perfenazină, fenobarbital, Piperacilină, pramipexol, prednisolon, prednison, prometazină, pseudoefedrină, chinidină, risperidonă, rotigotină (plasture), selegilină, sertralină, sumatriptan, temazepam, tiotropiu (inh), trandolapril, trazodonă, triazlaf, valterinol Warfarină, ziprasidonă, zolmitriptan | Amantadină, Carbamazepină, Cimetidină, Haloperidol, Loperamidă, Loxapină, Maprotilină, Metadonă, Olanzapină, Opipramol, Oxcarbazepină, Paroxetină, Petidină, Pimozidă, Quetiapină, Ranitidină, Teofilină, Tramadol | Amitriptilină, atropină, clorfeniramin, clemastin, clomipramină, clozapina, ciproheptadină, darifenacine, dimenhidrinat, difenhidramină, doxepin, fesoterodina, flavoxatul, hidroxizină, imipramina, levomepromazina, tybutynine, propilamina, solybutynine, oxybutyramine, prodriptylamine, proclutynine, throcytide, tiocianat, oxybopolizidine, pro-triptylidine, prodriptylamine, pro-phenadrin, oxybutylamine, pro-riptylin, prodriptylin, prophenylamine, ciproheptadină, Tolterodină, Trihexifenidil, Trimipramină, Trospium |
Împărțirea pe categorii neglijează factori importanți, cum ar fi doza luată și frecvența aportului. O metodă care ia în considerare doza luată este indicele de sarcină a medicamentelor (DBI) (16). Pentru a calcula DBI, pe lângă medicamentele luate, inclusiv doza (D), este necesară doza zilnică minimă permisă (δ). DBI-ul unui medicament anticolinergic este calculat folosind următoarea formulă:
Acest lucru are ca rezultat o valoare de 0,5 până la 1 în intervalul de dozare permis pentru fiecare medicament anticolinergic sau de la 0 la 0,5 dacă nu se atinge doza minimă permisă. Pentru a calcula DBI total, se adaugă valorile medicamentelor individuale. Din păcate, în prezent nu există o valoare limită (publicată) peste care medicamentul ar trebui verificat și eventual modificat. Aplicarea DBI necesită mai multe informații și un efort de calcul mai mare în comparație cu împărțirea pe categorii.
Înapoi la exemplele pacientului
Să revenim acum la pacienții din farmacia menționată mai sus.
Cazul 1: durere în gură
Farmacistul o întreabă pe doamna Maier despre medicamentele sale actuale și află că, printre altele, ia oxibutinină și difenhidramină (Tabelul 3). Difenhidramina a fost prescrisă de dermatologul pe care l-a consultat săptămâna precedentă din cauza gurii dureroase. De când ia și ea acest lucru, simptomele s-au înrăutățit. O privire în gura clientului arată că limba pare foarte uscată. Doamna Meyer confirmă că, pe lângă durere, are gura foarte uscată și bea până la trei litri de apă pe zi.
Farmacistul explică pacientului că efectele secundare anticolinergice ale oxibutininei și difenhidraminei ar putea fi cauza uscării și durerii în gură. După ce și-a consultat medicul de familie, doamna Maier oprește ambele medicamente și raportează după câteva săptămâni că simptomele ei s-au calmat complet.
Gura uscată este cel mai frecvent efect secundar periferic al medicamentelor anticolinergice și poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții, inclusiv probleme de vorbire, dificultăți de alimentație și protezare (18).
Deoarece oxibutinina a fost utilizată din cauza incontinenței urgente, o analiză risc-beneficiu de către doamna Maier și medicul ei este acum necesară cu privire la modul de procedare. Chiar dacă toți agenții urologici spasmolitici sunt clasificați ca având un efect anticolinergic puternic (Tabelul 2), ingredientele active mai specifice precum solifenacina și darifenacina și compușii de amoniu cuaternari precum clorura de trospiu pot avea mai puține efecte secundare.
În general, efectul tuturor agenților urologici trebuie monitorizat îndeaproape la începutul terapiei; De exemplu, un jurnal de toaletă arată cât de des pacientul are dorința de a urina și merge la toaletă (19). Continuarea medicației are sens numai dacă simptomele se ameliorează. O alternativă non-farmacologică este antrenamentul la toaletă și/sau utilizarea tampoanelor de incontinență (6).
Schimbarea la un medicament bogat în efecte secundare trebuie atent analizată și pusă în aplicare cu atenție./Foto: Adobe Stock/Ocskay Mark
Cazul 2: tulburări vizuale
În afară de contracepția orală, doamna Krug nu ia niciun medicament pe termen lung. În ultimele zile, ea nu a luat nimic așa cum i se cerea. Când a fost întrebat mai precis despre alte forme de medicamente, cum ar fi picăturile pentru ochi, unguentele sau tencuielile, farmacistul află că i s-a administrat o tencuială de scopolamină împotriva bolii de călătorie pe navă. Cu o zi înainte, schimbase tencuiala pentru ultima zi pe mare și apoi o uitase. În plus, nu poate exclude posibilitatea ca ea să fi atins ochii cu degetele după ce a lipit plasturele. Farmacistul o sfătuiește pe Frau Krug să scoată tencuiala de la farmacie. A doua zi a raportat că problemele vizuale au scăzut complet.
Se crede că transferul accidental al scopolaminei în ochi a cauzat efectul local anticolinergic asupra ochiului. Cu toate acestea, medicamentele anticolinergice administrate sistemic pot provoca, de asemenea, efecte secundare la nivelul ochiului. Aici, mai presus de toate, ar trebui menționate pupilele dilatate, ochii uscați, vederea încețoșată și presiunea intraoculară crescută (8).
La pacienții cu glaucom cu unghi îngust, dilatarea pupilei cauzată de anticolinergice poate duce chiar la un atac acut de glaucom. Prin urmare, glaucomul cu unghi îngust netratat este o contraindicație pentru utilizarea anticolinergicelor (20). În timp ce forma mai frecventă de glaucom cu unghi deschis nu ar trebui să fie o problemă, mai ales la pacienții cu glaucom cu unghi îngust sau cu un atac anterior de glaucom, este necesară o consultare cu oftalmologul înainte de utilizarea medicamentelor anticolinergice (20).
Cazul 3: confuzie crescândă
Dna Schulze spune că ea și soțul ei, care suferă de boala Alzheimer, au mers la un psihiatru în urmă cu două săptămâni. El a diagnosticat depresia și i-a prescris diferite medicamente (Tabelul 3). Acum a trebuit să cheme medicul de urgență dimineața, deoarece soțul ei era mai confuz decât de obicei noaptea, avea halucinații în același timp și era activ în casă toată noaptea și nu putea dormi. Serviciul de ambulanță și-a dus soțul la spital; acolo a fost internat la terapie intensivă din cauza delirului.