Factori de risc pentru adenocarcinom pancreatic; FMC-HGE
Introducere
Cancerul pancreatic este a cincea cauză de deces prin cancer în țările occidentale, iar incidența acestuia este în creștere [1]. În prezent, este de 6-10 la 100.000 de locuitori în Europa, SUA și Japonia (incidența cancerului de colon între 35 și 40 la 100.000 în Franța). Peste 90% din cazuri sunt adenocarcinom. Prognosticul slab (supraviețuire la 5 ani mai mic de 3,5%) se datorează parțial absenței unor factori de risc foarte specifici care previn prevenirea eficientă, diagnosticului tardiv datorat semnelor clinice precoce absente sau nespecifice, invaziei rapide a tumorii de către limfatice și nervoase și absenței de markeri biologici timpurii disponibili în practica clinică zilnică [2]. Singurul tratament pentru cancerul pancreatic este intervenția chirurgicală. Aceasta poate fi instituită numai în scop curativ în 10-15% din cazuri. Dintre acești pacienți, doar 5% până la 10% sunt în viață la cinci ani. Restul pacienților necesită tratament paliativ medical sau chirurgical și printre ei supraviețuirea mediană nu depășește 6 până la 8 luni [2, 3, 4]. În prezent, căile de cercetare pentru îmbunătățirea prognosticului cancerului pancreatic sunt:
- o mai bună cunoaștere a carcinogenezei cu analiza modificărilor genetice și a comportamentului biologic al celulelor cancerului pancreatic în căutarea unor markeri sau ținte utile pentru diagnosticul sau tratamentul precoce;
- dezvoltarea unui tratament neoadjuvant sau adjuvant eficient, aplicabil respectiv înainte și după operație, cu scopul de a reduce riscul de reapariție a bolii;
- obținerea protocoalelor terapeutice într-o situație paliativă pentru îmbunătățirea în continuare a confortului pacientului și extinderea supraviețuirii;
- o mai bună cunoaștere și un diagnostic mai bun al leziunilor precanceroase și al situațiilor de risc pentru adenocarcinomul pancreatic, o încercare de a descrie ceea ce se face aici.
Factori de mediu și boli care contribuie
Un anumit număr de factori au fost căutați din studii epidemiologice, cum ar fi: studii de cohortă (studii privind apariția cancerelor la subiecți expuși sau nu la un factor de risc) sau studii de caz-control (care compară subiecții cu cancerul la subiecții martor vizavi de expunerea la un factor de risc). Pe baza acestor studii, este definit un risc relativ de cancer, care reflectă raportul de risc între un grup expus și un grup neexpus. Dacă riscul relativ este egal cu 2, s-a observat o dublare a numărului de efecte așteptate pentru expunerea luată în considerare. Pe de altă parte, pentru un risc relativ egal cu 1, nu s-a observat o creștere a riscului în rândul populației studiate.
»Factori nutriționali
Riscul de cancer pancreatic este legat de dezvoltarea socio-economică și industrială, dovadă fiind incidența ridicată în țările occidentale. În acest context, o dietă bogată în calorii, obezitatea și lipsa exercițiilor fizice sunt corelate cu o incidență crescută a adenocarcinomului pancreatic. Pe de altă parte, consumul excesiv de cafea sau alcool nu a fost incriminat [5, 6].
»Rolul tutunului
Riscul relativ de adenocarcinom pancreatic este crescut în cazul unui consum excesiv de tutun (în special în formele ereditare) cu un risc relativ de 2,2 [7].
Putem deduce câteva reguli simple care sunt în cele din urmă comune anumitor tipuri de cancer, în special digestive: nu fumați, mâncați într-un mod moderat și echilibrat și exercitați.
"Mediu inconjurator
Anumite substanțe toxice industriale au fost incriminate, cum ar fi hidrocarburile aromatice policiclice sau insecticidele organoclorurate și se crede că sunt asociate cu 5% din cancerele pancreatice [1].
»Adenocarcinom pancreatic și diabet
În momentul diagnosticării cancerului pancreatic, între 40 și 60% dintre pacienți au diabet: problema pusă este aceea a „cauzei sau consecințelor diabetului”.
Unele studii au considerat că diabetul este un simptom precoce al cancerului pancreatic. Diabetul poate preceda într-adevăr primele semne specifice și diagnosticul de adenocarcinom cu câteva luni [8]. Se crede că un factor de rezistență la insulină periferic secretat de celulele tumorale este implicat în aceste cazuri. Prin urmare, este un fapt că, în absența obezității și a unui istoric familial sau personal de diabet, diagnosticul de adenocarcinom trebuie suspectat în cazurile de diabet tardiv (adenocarcinomul pancreatic reprezintă totuși doar 5% din cazurile de diabet cu debut tardiv) [ 9].
Pe de altă parte, o meta-analiză a tuturor seriilor publicate arată un risc crescut de adenocarcinom în cazul diabetului zaharat (> 10 ani de evoluție) (risc relativ între 1,6 și 2,8). Fiziopatologia nu este cunoscută, dar riscul relativ este crescut [10].
Factorii familiei
»Sindromul cancerului familial
Potrivit țărilor și echipelor, cancerul pancreatic familial este definit ca existența a două sau trei cazuri de cancer pancreatic la rudele de gradul I. Moștenirea are loc în mod autosomal dominant. Gena nu este cunoscută și atitudinea practică de detectare nu este codificată cu recomandări care variază de la „pancreatectomia profilactică” la endoscopia anuală.
»Alte tipuri de cancer ereditar
Anumite sindroame de cancer familial prezintă, de asemenea, un risc de cancer pancreatic: sindromul Peutz-Jeghers este un sindrom rar. Este o boală familială autosomală dominantă, cu penetrare puternică a genei STK11 purtată de cromozomul 19p13.3. Este o polipoză care poate fi difuză în tot tractul digestiv, dar de obicei predomină în intestinul subțire ca un hamartom. Degenerarea este excepțională. Cu toate acestea, un pacient cu sindrom Peutz-Jeghers are un risc crescut de 18 ori de a dezvolta cancer digestiv sau extra-digestiv care implică pancreasul, sânul, ovarele, plămânii.
Sindromul HNPCC și cel al Ataxietelangectaziei constituie situații de risc pentru cancerul pancreatic, precum și sindromul FAMM (melanom multiplu familial atipic cu mol) și familiile de cancer mamar cu mutație a genei BRCA2.
Leziuni pancreatice precanceroase
»Displazia - filiația cancerului
Carcinogeneza pancreatică este din ce în ce mai cunoscută și, la fel ca și colonul, trece prin leziuni precanceroase variind de la hiperplazie ductală papilară, hiperplazie cu displazie, apoi cancer in situ până la adenocarcinom invaziv (leziuni numite „Pan IN” pentru „intraepitelialneoplasie pancreatică”). Există anomalii genetice clasice în cancerul pancreatic variind de la o mutație timpurie a oncogenului k-ras, apoi genelor supresoare tumorale p16, p53 și în cele din urmă DPC4 într-un stadiu ulterior. Aceste leziuni precanceroase și anomalii genetice sunt prezente în leziunile predispozante la cancer pancreatic. Detectarea lor este dificilă având în vedere dificultatea de a accesa țesutul pancreatic, cu, în plus, absența „semnelor clinice precoce specifice” ale cancerului pancreatic.