Fibroză chistică; FMC-HGE

obiective educaționale

  • Cunoașteți și tratați anomaliile pancreatice (insuficiență pancreatică exocrină, pancreatită) în timpul fibrozei chistice;
  • Cunoașteți și tratați anomalii hepato-biliare în fibroza chistică;
  • Cunoașteți și tratați anomalii gastro-intestinale (boală de reflux gastroesofagian, sindrom de obstrucție intestinală distală, mucocel apendicular, constipație, prolaps rectal) în timpul fibrozei chistice;
  • Cunoașteți și tratați anomaliile nutriționale ale fibrozei chistice.

Introducere

Cu o incidență de aproximativ un caz la 4000 de nașteri, fibroza chistică este cea mai frecventă boală genetică la populațiile de origine europeană; moștenirea sa este autosomală recesivă. În Franța există 5.000 până la 6.000 de pacienți, dintre care jumătate sunt adulți și se nasc 200 de pacienți noi în fiecare an. Gena mutantă, localizată pe cromozomul 7, codifică sinteza proteinei CFTR (Fibroza chistică Transmembrana conductance Regulator), compusă din 1480 aminoacizi, care reglează transportul ionilor de sodiu și clor pe ambele părți ale celulelor epiteliale apicale ale membranei. Aproape 2000 de mutații au fost descrise de la descoperirea genei în 1989, dintre care cea mai frecventă implică eliminarea unui aminoacid (fenilalanină) situat în poziția 508 pe proteina CFTR: aceasta este mutația delta F. 508, prezentă în 70-75% dintre pacienți. Disfuncția genei CFTR are ca rezultat deshidratarea secrețiilor mucoase, în special la nivel bronhopulmonar și digestiv.

fmc-hge

Expresia clinică a bolii este foarte eterogenă și variabilă de la un pacient la altul. Nu există fibroză chistică, ci fibroză chistică. Această eterogenitate a bolii nu se datorează numai numărului foarte mare de mutații; alte gene decât gena CFTR, numite modificatori, influențează expresia clinică a bolii. Pacienții au un plămân sănătos la naștere, dar implicarea pulmonară apare în primele luni de viață, din cauza inflamației și obstrucției bronhiilor care favorizează infecțiile secundare bronhopulmonare, în special de Staphylococcus aureus și Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianină) (1). Colonizarea prin piocianină afectează aproximativ 50% dintre pacienți și peste 80% dintre adulți. Reprezintă un punct de cotitură esențial în evoluția fibrozei chistice, cu riscul de a dezvolta insuficiență respiratorie cronică.

Managementul pacienților care au devenit adulți este, prin urmare, esențial. Continuarea urmăririi acestora în cadrul centrelor de îngrijire pentru copii și adolescenți nu este în mod evident de dorit, din cauza inadecvării structurilor spitalului pediatric, a dorinței legitime a pacienților de împuternicire și a apariției dezvoltării progresive a problemelor specifice (dezvoltarea vieții sociale, proiect de integrare profesională, dorința de copil etc.). Frecvența tulburărilor digestive la pacienții cu fibroză chistică și posibilul lor impact asupra stării respiratorii și prognosticul vital justifică includerea unui gastroenterolog în echipa medicală a centrelor de îngrijire a adulților (3). Acesta din urmă trebuie să se aștepte ca pacientul să aibă un nivel ridicat de cunoștințe despre boala sa, ceea ce duce la un nivel la fel de ridicat de cerințe, atât în ​​ceea ce privește competența, cât și ascultarea sau ascultarea. Disponibilitatea pentru consultații, în special dacă pacientul urmărește studii sau este integrat în viața profesională. Prin urmare, este necesară o bună cunoaștere a fibrozei chistice, a evoluției sale și a progresului terapeutic; poate fi achiziționat doar cu prețul unei investiții personale, în timp și energie (3).

Insuficiență pancreatică exocrină (EPI)

Există o corelație genotip-fenotip în ceea ce privește PEI: 97 până la 98% dintre pacienții homozigoti pentru mutația delta F 508 (adică aproximativ jumătate din pacienți) o poartă, comparativ cu 72% dintre pacienții compuși heterozigoți pentru mutația delta F 508 și doar 36% dintre pacienții care nu au această mutație. Absența EPI este un factor de prognostic bun: stare nutrițională mai bună, frecvență mai mică a infecției cronice piocianice și deteriorare mai mică a funcției respiratorii.

EPI nu este exprimat clinic până când mai mult de 90% din pancreas este distrus. PEI netratat sau insuficient tratat se poate manifesta ca diaree grasă, dureri abdominale, balonare sau chiar prolaps rectal; poate contribui la apariția subnutriției, care este dăunătoare sistemului respirator. EPI poate apărea în mod secundar la pacienții cu pancreas „suficient” inițial, de unde necesitatea monitorizării periodice a funcției pancreatice.

Când steatoreea este insuficient controlată în ciuda unui aport și doză aparent adecvată de PE, este justificată prescrierea concomitentă a unui adjuvant terapeutic pentru a reduce hipersecreția de acid gastric care poate interfera cu activitatea PE. Bicarbonatul de sodiu a fost întrerupt din cauza gustului său slab în doze mari, la fel ca antisecretorii antagonistilor receptorilor de histamină H2 și taurina, care nu s-au dovedit a fi eficienți. Adăugarea de omeprazol la EP în doză de 20 până la 40 mg/zi la adulți o dată pe zi permite o reducere a ordinii de 20% în steatoree comparativ cu EP-urile singure. O recenzie recentă a literaturii a concluzionat însă că sunt necesare studii suplimentare înainte de a confirma valoarea inhibitorilor pompei de protoni în această indicație (7).